Krystyna Zawilska Wytyczne 2013 ASCO (American Society of

Krystyna Zawilska
Wytyczne 2013 ASCO (American Society of Clinical Oncology) profilaktyki i leczenia
żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u chorych na nowotwory złośliwe
Związek żylnych powikłań zakrzepowych - zakrzepicy żył głębokich i jej skutku: zatorowości
płucnej oraz zakrzepicy żył trzewnych, wspólnie określanych jako żylna choroba
zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) z chorobą nowotworową jest znany od ponad 140 lat.
Obecnie wiemy, że choroba ta występuje u 4 -20% pacjentów z nowotworami złośliwymi
i jest w tej populacji drugą co do częstości przyczyną zgonu (po samym nowotworze).
W analizie obejmującej ponad 66 000 hospitalizowanych pacjentów z nowotworami roczna
zachorowalność na ŻChZZ wynosiła 12,3/1000, podczas gdy w populacji ogólnej nie
przekracza 2/1000. Największe zagrożenie zakrzepowe wiąże się z rakiem trzustki (17-57%),
guzami mózgu (20-30%), rakiem jelita grubego (5-12%) i rakiem żołądka (10-15%).
Zagrożenie zwiększa się w postaci uogólnionej nowotworów. W przebiegu chemioterapii
zagrożenie zakrzepowe wzrasta, szczególnie w podczas stosowania niektórych leków np.
inhibitorów angiogenezy. Konieczność wdrożenia przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego
stwarza u tych chorych ryzyko powikłań krwotocznych, a odsetek nawrotów zakrzepicy sięga
21% /rok pomimo leczenia. Często też dochodzi do opóźnienia lub przerwania chemioterapii,
zwiększenia kosztów leczenia, a także do pogorszenia jakości życia pacjentów. Wykazano, że
rozpoznanie nowotworu w tym samym czasie, co epizodu ŻChZZ lub w ciągu roku od niego,
wiąże się z trzykrotnym wzrostem rocznej śmiertelności. Tylko 12% chorych, u których
wystąpiła ŻChZZ przeżywa >1 rok, (36% pozostałych chorych).
Nowe wytyczne ASCO (JCO 2013; 31: 2189-2204) zastępują poprzednią wersję z
2007 r. (JCO 2007; 25: 5490-5505). Zostały opracowane przez grupę ekspertów na podstawie
systematycznego przeglądu najnowszego piśmiennictwa.
Profilaktyka ŻChZZ u pacjentów leczonych z powodu nowotworu złośliwego
ambulatoryjnie
Leczenie nowotworów złośliwych coraz częściej odbywa się obecnie w warunkach
ambulatoryjnych, dlatego coraz większy odsetek żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych
dotyczy tych właśnie pacjentów. Podobnie jak w poprzedniej edycji wytycznych rutynowa
profilaktyka ŻChZZ u pacjentów leczonych ambulatoryjnie nie jest zalecana. Nowością jest
natomiast wskazanie na konieczność oceny indywidualnego ryzyka zakrzepowego u każdego
2 pacjenta i włączenie profilaktyki u pacjentów z dużym ryzykiem. W tym celu wprowadzono
skale ocen ryzyka zakrzepowego i poszukuje się biomarkerów zagrożenia zakrzepicą. Uznane
czynniki zagrożenia zakrzepowego to przebyta ŻChZZ, unieruchomienie, leczenie
hormonalne (tamoksyfen, toramifen), stosowanie inhibitorów angiogenezy (talidomid,
lenalidomid, bewacyzumab). Zagrożenie zakrzepowe zależy też od rodzaju nowotworu – jest
szczególnie duże w raku trzustki, żoładka i raku płuc. Dla chorych poddawanych
chemioterapii Khorana i wsp. opracowali skalę oceny ryzyka VTE. Ważną sprawą jest
poinformowanie pacjenta o istniejącym u niego zwiększonym ryzyku zakrzepowym, o
objawach ŻChZZ i konieczności szybkiego kontaktu z lekarzem w razie pojawienia się tych
objawów.
Bezobjawowa ŻChZZ u chorych na nowotwory złośliwe
W ostatnich latach okazało się, że w chorobie nowotworowej stosunkowo często
dochodzi do ŻChZZ, przebiegającej bezobjawowo albo skąpoobjawowo, wykrywanej
przypadkowo podczas wykonywania badań obrazowych, mających na celu określenie stopnia
zaawansowania nowotworu albo ocenę skutków terapii przeciwnowotworowej. Ten typ
zakrzepicy określa się jako „incydentalną”. U 75% pacjentów z chorobą nowotworową
przypadkowo wykryta zatorowość płucna powodowała objawy kliniczne, najczęściej
zmęczenie i duszność, znacznie większe niż w odpowiednio dobranej grupie kontrolnej.
Wykazano, że u chorych na raka trzustki incydentalna ŻChZZ stanowiła 21,4% przypadków
zakrzepicy żył głębokich, 33,3% zatorowości płucnych i 100% zakrzepicy żył trzewnych.
Incydentalną ŻChZZ wykrywa się u 4-8% hospitalizowanych pacjentów z nowotworami i w
1,5 – 3,4% badań obrazowych pacjentów ambulatoryjnych, poddawanych diagnostyce z
powodu choroby nowotworowej. Skutki zachorowania na incydentalną i objawową ŻChZZ u
chorych na nowotwory są podobne, obie postaci zakrzepicy są niezależnymi czynnikami
ryzyka nawrotów ŻChZZ i skrócenia czasu życia pacjentów. Dlatego bezobjawowa ŻChZZ u
pacjentów z nowotworami wymaga takiego samego leczenia, jak zakrzepica objawowa.
Ocena ryzyka powikłań krwotocznych u chorych na nowotwory otrzymujących leki
przeciwkrzepliwe
U chorych na nowotwory ryzyko powikłań krwotocznych związanych ze stosowaniem
leków przeciwkrzepliwych jest większe, niż w pozostałej populacji, ryzyko istotnych
klinicznie krwawień nie przekracza jednak 2%. Zadaniem lekarza jest ocena bilansu: ryzyko
3 zakrzepowe - ryzyko krwawień. Czynniki ryzyka powikłań krwotocznych, związanych ze
stosowaniem leków przeciwkrzepliwych to: wiek >75 lat, przebyte krwawienie, niewydolność
nerek,
niewydolność
wątroby,
małopłytkowość,
przebyty
udar
mózgu,
cukrzyca,
niedokrwistość, leczenie przeciwpłytkowe, zmniejszona sprawność fizyczna, niedawno
przebyty zabieg operacyjny, częste upadki, nadużywanie alkoholu. Zwiększenie ryzyka
krwawienia związanego z czynnikami ryzyka będzie zależało od: stopnia nasilenia czynnika
ryzyka.
Stosowanie leków przeciwkrzepliwych w celu przedłużenia życia u chorych na
nowotwory
Czynniki krzepnięcia mogą ułatwiać wzrost guza, zwiększać inwazyjność komórek
nowotworowych i zdolność do tworzenia przerzutów. W badaniach doświadczalnych
wykazano, że heparyny drobnocząsteczkowe wywierają bezpośrednie działanie hamujące na
rozwój nowotworu. Stanowiło to uzasadnienie dla przeprowadzenia badań klinicznych
stosowania heparyn u chorych na nowotwory bez ŻChZZ, w celu przedłużenia czasu ich
życia. Wg nowych wytycznych takie postępowanie nie jest zalecane, natomiast powinno się
zachęcać pacjentów do uczestniczenia w próbach klinicznych oceniających czas przeżycia, w
których lek przeciwkrzepliwy będzie stosowany łącznie ze standardowym leczeniem
przeciwnowotworowym.
10 zaleceń ASCO 2013 dotyczących profilaktyki i leczenia ŻChZZ u chorych na
nowotwory złośliwe
•
Profilaktyka przeciwzakrzepowa jest wskazana u większości hospitalizowanych
pacjentów
•
Profilaktyka przeciwzakrzepowa nie powinna być rutynowo zalecana pacjentom
leczonym ambulatoryjnie, należy ją zalecać u wybranych chorych z dużym
zagrożeniem zakrzepowym
•
Chorzy na szpiczaka plazmocytowego leczeni inhibitorami angiogenezy (talidomid,
lenalidomid) w skojarzeniu z chemioterapią i/lub deksametazonem powinni
otrzymywać
profilaktycznie
heparynę
acetylosalicylowy w celu zapobiegania ŻChZZ
drobnocząsteczkową
albo
kwas
4 •
U pacjentów poddawanych większym zabiegom operacyjnym należy włączyć
profilaktykę przeciwzakrzepową zaczynającą się przed zabiegiem i trwającą minimum
7 – 10 dni
•
Przedłużona profilaktyka przeciwzakrzepowa do 4 tygodni po zabiegu jest wskazana u
pacjentów z dużym ryzykiem zakrzepowym
•
W leczenie ostrej zakrzepicy żył głębokich i/lub zatorowości płucnej powinno się
stosować heparynę drobnocząsteczkową w pierwszych 5 – 10 dniach leczenia, a także
w przedłużonym leczeniu trwającym do 6 miesięcy.
•
Nie zaleca się używania nowych doustnych leków przeciwkrzepliwych w terapii
ŻChZZ w tej grupie chorych
•
Stosowanie leków przeciwkrzepliwych w celu przedłużenia życia u chorych bez
ŻChZZ lub zwiększonego zagrożenia zakrzepowego nie jest wskazane
•
Pacjenci powinni być okresowo poddawani ocenie stopnia zagrożenia zakrzepowego
•
Konieczna jest edukacja pacjentów o zwiększonym ryzyku zakrzepowym i o
objawach ŻChZZ