Przejdź do artykułu

ACTA CLINICA
et
MORPHOLOGICA
Marta Tazbir 1, Andrzej Kaszuba 1, Piotr Czyż 1, Kasjana Podgórna 2, Marta Pastuszka 1
ROLA LASEROTERAPII W DERMATOLOGII – ASPEKTY KLINICZNE
1
Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej UM Łódź,
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kaszuba
2
Wydział Wojskowo-Lekarski, Oddział Kosmetologii UM Łódź, student
Streszczenie
Laseroterapia jest obecnie jedną z opcji terapeutycznych, powszechnie wykorzystywaną w dermatologii. Stała się ona
standardem w leczeniu niektórych zmian chorobowych. Zabiegi laserowe są najczęściej stosowane w celu usuwania zmian
naczyniowych: naczyniaków krwionośnych, płaskich i teleangiektazji (70% wskazań), wirusowych (z grupy brodawek), ale
także włosów i tatuaży. W artykule przedstawiono również możliwości zastosowania laseroterapii w fotoodmładzaniu skóry.
Słowa kluczowe: laseroterapia, zmiany naczyniowe, fotoodmładzanie
ROLE OF LASER THERAPY IN DERMATOLOGY – CLINICAL ASPECTS
Summary
Nowadays laser therapy has become an integral part of therapeutic alternatives in dermatology. It has become the standard
in the management in many dermatological conditions. Vascular lesions (hemangiomas, port-wine stains, teleangiectasias)
represented the most common indication ( more than 70% ) followed by infectious disorders ( mostly papillomavirus lesions)
as well as the removal of hairs and tattoos. The shows also current therapeutic possibilities of skin laser rejuvenation.
Key words: laser treatment, vascular lesions, rejuvenation
Wprowadzenie
Początki laseroterapii przypadają na lata 60-te
XX wieku, kiedy to amerykański naukowiec
Theodore Maiman po raz pierwszy pobudził
pręt rubinowy umieszczony wewnątrz lampy
błyskowej do emisji wiązki światła [1]. Powstały
w ten sposób laser rubinowy został wykorzystany
przez amerykańskiego dermatologa Goldmana do
leczenia czerniaka i usuwania tatuaży [15].
Warto wspomnieć, że nazwa LASER to akronim
powstały od angielskiego wyrażenia Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.
Oznacza wzmocnienie światła poprzez wymuszoną
emisję jednorodnego promieniowania elektromagnetycznego. W dermatologii wykorzystuje się
zakres długości wiązki światła od ultrafioletowego,
poprzez widzialne do podczerwieni (2).
Światło laserowe charakteryzuje się koherentnością (spójnością), skoligowaniem (równoległością) i monochromatycznością (jednobarwnością).
Dzięki tym cechom może ono być wykorzystywane
do oddziaływania na odpowiednie chromofory
(cząsteczki pochłaniające), znajdujące się w skórze,
czyli do selektywnej fototermolizy. Chromatoforami
mogą być hemoglobina, melanina, kolagen oraz
woda. Wiązka promieniowania oddziałując na
tkankę może być odbita, rozproszona, przewodzona
albo absorbowana. Na tkankę możemy zatem
oddziaływać
fototermicznie,
fotochemicznie,
poprzez ablację indukowaną, fotoablacyjnie lub
fotodestrukcyjnie [3]. W dermatologii najczęściej
chcemy uzyskać efekt fototermiczny. Absorbowane
w tym procesie fotony zostają zamienione na
energię cieplną, która powodując koagulację
doprowadza do martwicy lub odparowania tkanki,
a ostatecznie do jej zniszczenia i zwęglenia.
Dzieje się tak dlatego, że ogrzewanie tkanki
prowadzi początkowo do zmian strukturalnych
w cząsteczkach białek, DNA i RNA. W wyniku tego
dochodzi do denaturacji czyli osłabienia wiązań
w obrębie wyżej wymienionych struktur. Może
także dojść do koagulacji czyli większych zmian
w strukturze łańcuchowej. Podgrzanie tkanki
powyżej 100°C powoduje z kolei parowanie
wody i tkanki. Taki proces jest wykorzystywany
np., w czasie pracy laserem CO2. W przypadku
impulsu znacznej długości może dochodzić do
przewodzenia ciepła do głębszych warstw skóry,
a temperatura osiąga 350°C, co powoduje zwęglenie tkanki [22, 23]. Dzięki odpowiedniemu
doborowi długości fali, długości impulsu i energii
możemy doprowadzić do wybiórczej fototermolizy,
czyli zniszczenia danej tkanki. Warto przypomnieć,
że ciepło powstające w danej tkance jest zależne
od doboru odpowiedniej długości impulsu, a ten
Acta Clinica et Morphologica - tom 15, nr 2, czerwiec / lipiec 2012
36
ACTA CLINICA
et
natomiast od czasu termicznej relaksacji. Jest on
miarą indywidualnego czasu schładzania tkanki.
Bardzo istotne jest aby czas relaksacji termicznej
docelowej tkanki był równy lub dłuższy od czasu
impulsu laserowego. Dzięki temu niepożądane
przekazywanie ciepła do otaczających tkanek jest
minimalne. Poza tym większość naświetlanych
tkanek ma strukturę trójwymiarową i w związku
z tym niemożliwe jest całkowite ich zniszczenie
jednym impulsem. Wynika to z tego, że tkanki
znajdujące się bardziej powierzchownie absorbują
energię i nie pozwalają dotrzeć wiązce laserowej
do głębszych warstw. Powoduje to konieczność
kilkakrotnego naświetlania większości zmian,
takich jak plamy przebarwieniowe, zmiany
naczyniowe czy tatuaże [9, 11, 21].
W dermatologii stosujemy zarówno lasery nisko
i średnioenergetyczne czyli tzw. biostymulujące,
jak i wysokoenergetyczne, takie jak np. laser CO2,
Nd:YAG czy argonowy [3]. W zależności od tego
na jakie chromatofory chcemy oddziaływać należy
dobrać lasery o odpowiedniej długości promienia.
Najczęściej stosowane to: CO2 (1060 nm), laser
rubinowy (694 nm), barwnikowy (510, 577, 585,
590, 595 i 600 nm ), argonowy (488 i 514 nm),
KTP (532 nm), diodowy ( 800 - 915 nm), Nd:YAG
(532 i 1064 nm), erbowo: YAG (2940 nm),
aleksandrytowy (755 nm). Wszystkie te lasery
odpowiednio stosowane cechują się wysokim
bezpieczeństwem. Działanie promieniowania na
skórę opiera się głównie na mechanizmie
fotochemicznym (uwalnianie tlenu singletowego
po zadziałaniu wiązki światła na naturalnie
występujące związki porfirynowe), aktywacji
chromoforów, działaniu bakteriobójczym i pobudzeniu angiogenezy. Terapia laserowa wywiera
szczególny wpływ na procesy gojenia się poprzez
bezpośrednią absorpcję fotonów, fosforylację ADP,
aktywację dysmutazy nadtlenkowej i enzymów
komórkowych oraz redukcję wolnych rodników
i wpływ elektromagnetyczny [3, 10].
Laseroterapia w dermatologii stosowana jest
głównie w celu leczenia / usunięcia:
- malformacji naczyniowych
- zmian barwnikowych
- trądziku różowatego (w tym jego powikłania
jakim jest rinophyma)
- blizn zanikowych, przyrosłych oraz keloidów
- rozstępów
- brodawek wirusowych
- gruczolaków potowych i łojowych
- kępek żółtych
- tatuaży (zarówno czarnych jak i kolorowych).
MORPHOLOGICA
Laseroterapię wykorzystuje się ponadto do
epilacji (trwałe usuwanie owłosienia) oraz
fotoodmładzania [2, 3, 6, 14, 15, 17, 19, 24].
Leczenie zmian naczyniowych oparte jest na
metodzie selektywnej fototermolizy. Celem działania
światła jest hemoglobina obecna w skórnych
naczyniach krwionośnych. Spektrum absorpcyjne
hemoglobiny to piki 418 nm, 542 nm oraz 577 nm.
Promienie o długości 577 nm są bardziej selektywnie
pochłaniane przez hemoglobinę niż przez inne
struktury skóry, mogą więc skuteczniej przenikać
do naczyń krwionośnych. W rezultacie dochodzi do
miejscowego podwyższenia temperatury w obrębie
naczyń krwionośnych, a także na zewnątrz w przestrzeni okołonaczyniowej i otaczającej tkance
łącznej. Leczenie laserowe skutecznie redukuje ilość
erytrocytów i dzięki temu leczona zmiana skórna
przybiera jaśniejszy kolor. Z dobrym wynikiem można
leczyć w ten sposób naczyniaki płaskie, rubinowe
i chłonne, a także jeziorka naczyniowe, teleangiektazje
i żylaki. W leczeniu wykorzystuje się głównie lasery
impulsowe, o odpowiednim czasie trwania impulsu
i odpowiedniej długości fali [5, 9, 14, 18, 24].
W leczeniu zmian barwnikowych chromatoforem docelowym jest melanina, znajdująca
się wewnątrz melanosomów. Melanina absorbuje
światło o szerokim spektrum (od 250 do 1200 nm).
Okienko terapeutyczne, w którym absorpcja
światła przez melaninę jest większa niż innych
chromoforów, znajduje się pomiędzy 630nm
i 1100 nm. Leczone zmiany można podzielić na
trzy grupy. Pierwsza to zmiany naskórkowe: plamy
soczewicowate, piegi, plamy cafe au lait i znamiona
Beckera. Drugą grupę stanowią zmiany skórne:
znamię Oty, Ito i błękitne. Trzecia obejmuje zmiany
mieszane: przebarwienia pozapalne, polekowe
a także melasmę [12, 15, 16].
Do laserowego usuwania tatuaży wykorzystuje
się metody nieselektywnego usuwania tkanki lub
metody selektywnej fototermolizy, przy użyciu
wysokoenergetycznych laserów typu Q-switch.
Najczęściej stosuje się w tym celu: laser CO2,
a także rubinowy (694 nm), który usuwa kolor
czarny, niebieski i zielony, Nd:YAG (1064 nm) kolor czarny, niebieski i czerwony, aleksandrytowy
(755 nm) - kolor czarny, niebieski i zielony oraz
barwnikowy pulsacyjny (510 nm) - kolory jasne,
czerwone, pomarańczowe i żółte [12, 15].
W laserowym usuwaniu włosów chromoforem
jest melanina, zawarta w górnej części mieszka
włosowego oraz zewnętrznej pochewce korzenia
włosa. Na proces epilacji wrażliwe są jedynie
włosy będące w fazie anagenu [7, 8, 19, 22].
Acta Clinica et Morphologica - tom 15, nr 2, czerwiec / lipiec 2012
37
ACTA CLINICA
et
MORPHOLOGICA
Laseroterapię coraz częściej stosuje się także do
tzw. lipolizy laserowej – efekt termiczny powoduje
rozerwanie błon komórkowych adipocytów,
które następnie ulegają naturalnej eliminacji
w organizmie [20].
Dużą popularnością cieszy się ostatnio także
fotoodmładzanie, podczas którego niweluje się
pojawiające się wraz z wiekiem zmiany barwnikowe
i zmarszczki, wywołując pogrubienie warstwy
ziarnistej naskórka, pobudzenie fibroblastów do
produkcji nowych włókien kolagenowych i aktywację
angiogenezy [4]. Skuteczność tej metody została
potwierdzona w badaniach (przeprowadzonych
na 177 pacjentach), które dowiodły zmniejszenia
liczby przebarwień, eliminowanie rumienia,
wiotkości skóry czy drobnych zmarszczek w wyniku
laseroterapii. W badaniu tym u 37% badanych
uzyskano wynik bardzo dobry, u 40% dobry, a u 34%
jako umiarkowany. Donosi się także o znamiennej
poprawie klinicznej w leczeniu rozstępów fototermolizą laserową [6]. Po 2 sesjach zabiegów
uzyskano praktycznie w każdym przypadku
poprawę, w tym u 4,7 % ocenioną jako doskonałą,
a u 8,6% jako znaczną. Wyżej przytoczone badania
wyraźnie dowodzą skuteczności laseroterapii
w wypadku wymienionych wskazań.
Laseroterapia jest dziś coraz częściej wykorzystywana ze świetnym rezultatem także w terapiach łączonych np., w fotoodmładzaniu wraz
z iniekcjami toksyny botulinowej, implantacjami
preparatów wypełniających czy peelingami
chemicznymi. Łączy się ją także z krioterapią
i miejscową steroidoterapią w leczeniu blizn
przyrosłych i keloidów.
Tak jak większość zabiegów medycznych, tak
i laseroterapia może powodować pewne działania
niepożądane. W początkowej fazie zabiegu
może pojawić się rumień, zasinienie, obrzęk,
świąd i ból. Może także dojść do krwawienia
i powstania drobnych strupów. Niekiedy po
zabiegu obserwujemy pęcherze, nadżerki, a także
bliznowacenie i zaburzenia pigmentacji. Może
także dojść do reakcji pokrzywkowych czy
kontaktowego zapalenia skóry [7, 9].
W laseroterapii (tak jak w przypadku innych
zabiegów z zakresu dermatologii estetycznej)
głównymi przeciwwskazaniami są: ciąża, laktacja,
stany przednowotworowe i nowotwory skóry,
a także aktywne zakażenia bakteryjne, wirusowe
i grzybicze. Ponadto zabiegi laserowe nie mogą
być wykonywane u pacjentów z bielactwem
nabytym, liszajem płaskim czy łuszczycą pospolitą
(ze względu na niebezpieczeństwo pojawienia się
nowych zmian chorobowych). Wśród innych bardzo
ważnych przeciwwskazań należy także wymienić:
skłonność do keloidów oraz przyjmowanie leków
światło uczulających, do których należą m in.
psoraleny, barbiturany, sulfonamidy, niektóre
niesterydowe leki przeciwzapalne, antybiotyki
z grupy tetracyklin, środki przeciwdepresyjne,
uspokajające, retinoidy oraz ciprofloksacyna
i norfloksacyna. Natomiast doustnie stosowane
środki antykoncepcyjne mogą predysponować do
rozwoju zmian przebarwieniowych o typie melasy.
Działanie światłouczulające wykazują także
niektóre zioła np. ziele dziurawca. Dodatkowym
przeciwwskazaniem jest opalenizna (zabiegi
laserowe można wykonywać po okresie około 8
tygodni od ekspozycji na promieniowanie).
Laseroterapia jest dziś bardzo szeroko stosowana
w dermatologii. Zabiegi laserowe stosuje się
w celu usuwania owłosienia, zmian naczyniowych,
barwnikowych, brodawek wirusowych, blizn,
a także w fotoodmładzaniu. Przeciwwskazania do
ich wykonywania są nieliczne. Należy jednocześnie
zwrócić uwagę na fakt, że przy dużej skuteczności
tych zabiegów towarzyszą im jedynie nieliczne
działania niepożądane.
Piśmiennictwo
1. Kaszuba A., Adamski Z.: Dermatologia dla kosmetologów, Wydanie II,Wrocław, 2010: 343-356.
2. Glinkowski W., Pokora L.: Lasery w terapii, Warszawa, 1993.
3. Lanigan S. W.: Lasery w dermatologii, Czelej, Lublin, 2005.
4. Papageorgiou P., Clyton W., Norwood S., Chopra S., Rustin M.: leczenie trądziku różowatego intensywnym pulsacyjnym
źródłem światła - istotna poprawa i długotrwałe rezultaty, Dermatol. i Kosmetol, 2008, 3:42-47.
5. Tomson N., Lim S.P.R., Abdullah A., Lanigan S.W.: Leczenie naczyniaków typu port-wine stains przy użyciu pulsacyjnego
lasera barwnikowego w 2-tygodniowych i 6-tygodniowych odstępach czasu: badanie porównawcze, Dermatol i Kosmetol,
2006, 1:56-58.
6. Bak H., Kim B.J., Lee W.J., Bang J.S., Lee S.Y., Choi J.H. i WSP.,: Fototermoliza frakcyjna w leczeniu rozstępów skórnych,
Dermatol i Kosmetol, 2009, 4:45-50.
7. Bartkowiak R., Polak-Pacholczyk I., Lassota-Falczewska M., Kaszuba A.: Objawy uboczne i powikłania po zabiegach
fotoodmładzania twarzy(I), Dermatol Estet, 2006,8(3):141-144.
Acta Clinica et Morphologica - tom 15, nr 2, czerwiec / lipiec 2012
38
ACTA CLINICA
et
MORPHOLOGICA
8. Pytrus-Sędłak B., Drozdowski P., Zub K.: Zastosowanie metody IPL w dermatologii estetycznej, Dermatol Estet, 2009,
11(5):385-392.
9. Graber E., Tanzi E., Alster T.: Działania niepożądane i powikłania fototermolizy laserem frakcyjnym: doświadczenie na
podstawie 961 zabiegów, Dermatol i Kosmetol, 2008, 3:41-59.
10. Nowicka D.: Dermatologia Podręcznik dla Studentów, Górnicki Wydawnictwo Medyczne Wrocław, 2007:109-111.
11. Hantash B., Mahmood M.: Fototermoliza frakcyjna: nowoczesny sposób przeprowadzania chirurgii laserowej w celach
estetycznych, Dermatol i Kosmetol 2007, 2: 49-56.
12. Jones C., Nouri K.: Leczenie laserowe zmian barwnikowych: praca przeglądowa, Dermatol i Kosmetol 2006, 2(2):56-60.
13. Kiedrewicz M., Huryń A., Królicki A., Bielecka-Grzela S., Maleszka R.: Zastosowanie laseroterapii w leczeniu rinophyma,
Dermatol Klin 2009, 11(3):150-152.
14. Lis-Święty A., Brzezińska-Wcisło L.: Współczesne osiągnięcia w laseroterapii naczyniaków płaskich, Dermatol Klin 2005,
7(3):1171-175.
15. Magdziarz-Orlitz J.: Usuwanie tatuażu z zastosowaniem lasera Nd:YAG/KTP (1064/532 nm) - doświadczenia własne,
Dermatol Estet 2008, 10(5):21-26.
16. Magdziarz-Orlitz J.: Zastosowanie lasera 532nm KTP w leczeniu drobnych zmian skórnych-doświadczenia własne, Dermatol
Estet 2007, 9(6):360-365.
17. Papadavid E., Katsambas A.: Lasery stosowane do odmładzania skóry twarzy - praca przeglądowa, Dermatologica 2003,
wyd.spec.3:22-33.
18. Peszyński-Drews C., Wolf L.: Aspekty kosmetyczne leczenia znamion naczyniowych płaskich twarzy światłem laserów,
Biuletyn Kosmet 1998, 3:118-121.
19. Potargowicz E., Michalak K.: Lasery w kosmetologii. Lecznicze właściwości laserów niskiej mocy i ich zastosowanie
w kosmetologii, Polish Journal of Cosmetology 2003, 4:241-245.
20. Protasewicz A.: Lipoliza z użyciem lasera, Dermatol Estet 2009, 11(2):99-106.
21. Rubisz-Brzezińska J.: Niektóre aspekty laseroterapii w dermatologii, Terapia 1994, 14:3-6.
22. Szymańczyk J.: Laseroterapia-zastosowanie w dermatologii, Medipress Dermatol 1998, 3(3):12-19.
23. Szymańczyk J., Michalska I., Gołębiowska A.: Zastosowanie laserów wysokoenergetycznych w dermatologii, Medycyna
2000, 59/60(VII):25-29.
24. Uebelhoer N., Bogle M., Dover J., Arndt K., Rohrer T.: Porównanie metody nakładających się impulsów i metody
podwójnego przejścia w leczeniu trądziku w obrębie twarzy przy użyciu lasera o długości fali 1450 nm, Dermatol i Kosmetol
2007, 2(3/7):42-48.
Adres do korespondencji:
Marta Tazbir
Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej UM w Łodzi
[email protected]
Acta Clinica et Morphologica - tom 15, nr 2, czerwiec / lipiec 2012
39