Grant NCN 2011/03/B/ST7/03649 Koncepcje, modele

Grant NCN 2011/03/B/ST7/03649
Koncepcje, modele, wskazówki, schematy udarowe
Udar = nagłe zachorowanie (WAŻNE) + typowy wywiad (WAŻNE, ALE CZASAMI NIEMOŻLIWE DO
UZYSKANIA) + typowe czynniki ryzyka (WAŻNE, ALE CZASAMI BRAK)+ ogniskowy zespół neurologiczny
(BARDZO WAŻNE)↔ brak ogniska w badaniu rutynowym, ostro-dyżurowym CT mózgu w pierwszej
dobie od nagłego zachorowania (BARDZO WAŻNE) + potwierdzenie obecności ogniska
(ŚREDNIOWAŻNE) w domniemanej lokalizacji w kolejnych dobach w badaniu neuroobrazowym
(CT/MRI mózgu) ↔ diagnostyka przyczyn udaru mózgu (WAŻNE) + odpowiednie postępowanie
terapeutyczne zależne od mechanizmu powstania udaru (BARDZO WAŻNE)
Nagłe zachorowanie:
1. rano po obudzeniu pacjent zauważa zespół neurologiczny (np. jak poniżej) – mechanizm
miażdżycowo-zakrzepowy udaru?
- choroba małych/dużych naczyń?
2. w ciągu dnia pojawia się zespół neurologiczny, bez bólów głowy i innych objawów
wskazujących na krwotok – mechanizm zatorowy/kardiogenny udaru?
Postęp objawów:
1.
2.
A.
B.
szybkie ustępowanie zespołu neurologicznego
narastanie zespołu neurologicznego w czasie
skala NIHSS
skala GCS
Zespół neurologiczny (odchylenia w badaniu neurologicznym) wskazujący na jednoogniskowe
uszkodzenie mózgu:
1. opadnięty prawy kącik ust + język zbacza w prawo + spastyczny niedowład kończyn prawych
+ afazja – ognisko w lewej półkuli mózgu obejmujące korę
2. opadnięty lewy kącik ust + język zbacza w lewo + spastyczny niedowład lewych kończyn –
ognisko w prawej półkuli
3. opadnięty lewy kącik ust, język zbacza w lewo + spastyczne porażenie lewych kończyn z
niedoczulicą lewostronną – ognisko w prawej półkuli mózgu w torebce wewnętrznej
4. lewostronny zespół móżdżkowy – ognisko w lewej półkuli móżdżku
5. opadnięta lewa powieka, rozszerzona lewa źrenica, rozbieżne ustawienie lewej gałki ocznej +
niedowład prawych kończyn – ognisko w moście po stronie lewej
6. język zbacza w prawo, niedowład lewych kończyn – ognisko w pniu mózgu w rdzeniu
przedłużonym po prawej
Rozpoznanie wstępne:
Udar mózgu
1. Udar niedokrwienny
2. udar krwotoczny
Potwierdzenie rozpoznania:
1. wywiad od pacjenta/rodziny dotyczący okoliczności zachorowania
2. badanie neurologiczne
3. badanie ogólne z ciśnieniem, tętnem - nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, tachybradykardia?
4. badania laboratoryjne
- CT mózgu w trybie ostro-dyżurowym
- badania krwi
Morfologia – anemia? Poliglobulia?
Koagulogram – zaburzenia krzepnięcia?
Glukoza na czczo + profil – cukrzyca? Nietolerancja glukozy?
Lipidogram – hyperlipidemia?
Hormony tarczycy – niedoczynność, nadczynność→ migotanie przedsionków?
Wydolność wątroby, nerek?
5. EKG, ew. Holter EKG
6. USG serca – stan po zawale, akineza, materiał zatorowy, wady serca, PFO
7. USG – Doppler tętnic szyjnych, kręgowych, mózgowych
- miażdżyca? Zwężenie? Niedrożność?
Rozpoznanie ostateczne:
Udar niedokrwienny (tu lokalizacja np. lewej półkuli mózgu) w mechanizmie (tu ew.
przyczyna powstania udaru np. miażdżycowo-zakrzepowym)
Typ udaru np.
RIND – udar z odwracalnymi objawami w czasie 3 tygodni
CS – udar dokonany
PS - udar postępujący
Leczenie:
Przy rozpoznaniu jak wyżej kwas acetylosalicylowy + statyna + rehabilitacja ruchowa ew.
mowy
Rokowanie
? zgon
?kalectwo – utrwalone,
?poprawa stanu funkcjonalnego
Miejsce na badanie neuroobrazowe:
1. Jak najszybciej po incydencie nagłego zachorowania z nagłym powstaniem zespołu
neurologicznego
2. Ew. weryfikacja ogniska udarowego w kolejnej dobie przy wątpliwościach rozpoznania ze
względu na nietypowy obraz podmiotowy lub przedmiotowy
3. Ew. potwierdzenie lokalizacji i wielkości ogniska szczególnie u osób młodych z udarem
(poniżej 55 r.ż.)
4. Ew. rokowniczo? NIE POTWIERDZONO ZALEŻNOŚCI
5. Ew. w kontroli odległej ?
W PRAKTYCE KLINICZNEJ NIE MA POTRZEBY POWTARZANIA BADANIA NAUROOBRAZOWEGO PRZY
TYPOWYM I OCZYWISTYM OBRAZIE Z TENDENCJĄ DO POPRAWY W TRAKCIE REHABILITACJI
Wszystkie procedury są ważne i znaczącej wagi, ale jeżeli już musimy grupować, to badanie
neurologiczne ma znaczenie kluczowe, następnie wywiad co do zachorowania i CT na IP, diagnostyka
też jest kluczowa – z tego wynika dalsze postępowanie, leczenie i poprawa (lub jej brak) stanu
pacjenta, czyli pośrednio rokowanie.