WNIOSEK O LEASING

WNIOSEK O LEASING
INFORMACJE PODSTAWOWE
Pełna nazwa firmy, siedziba - dokładny adres
Adres do korespondencji
jak wyżej
KRS
REGON
NIP
Osoba do kontaktu w sprawie wniosku:
Osoba do kontaktu w sprawie płatności:
telefon
telefon
e-mail
e-mail
faks
faks
OSOBY REPREZENTUJĄCE FIRMĘ, UPOWAŻNIONE DO ZACIĄGANIA ZOBOWIĄZAŃ
1
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
PESEL
2
Imię i nazwisko
PESEL
3
stanowisko
Stan cywilny 1
Rozdzielność
majątkowa 1
TAK
NIE
Adres zamieszkania
Numer i seria DO
Imię i nazwisko
PESEL
1
Numer i seria DO
stanowisko
Stan cywilny 1
Rozdzielność
majątkowa 1
TAK
NIE
Adres zamieszkania
Numer i seria DO
stanowisko
Stan cywilny 1
Dotyczy spółek osobowych lub osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą.
Rozdzielność
majątkowa 1
TAK
NIE
1
INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE
Data założenia
Forma prawna działalności
Kapitał zakładowy
Opis działalności podstawowej i planowanej
Liczba zatrudnionych
Zasięg działalności
lokalny
krajowy
Firma jest czynnym płatnikiem VAT
TAK
NIE
Nazwa banku
międzynarodowy
Forma księgowości
pełna
uproszczona
Adres Urzędu Skarbowego
Numer rachunku podstawowego
INFORMACJA O WŁAŚCICIELACH O UDZIAŁACH ≥ 25% 2
1
nazwa firmy / imię i nazwisko
NIP / PESEL
udział w %
2
nazwa firmy / imię i nazwisko
NIP / PESEL
udział w %
3
nazwa firmy / imię i nazwisko
NIP / PESEL
udział w %
4
nazwa firmy / imię i nazwisko
NIP / PESEL
udział w %
PRZEDMIOT LEASINGU
marka / model / typ
wartość netto
czy używany?
TAK
NIE
kwota zaliczki 3
termin dostawy
rok produkcji
miejsce użytkowania
Nazwa i adres dostawcy / NIP / osoba do kontaktu / telefon
WARUNKI UMOWY
okres leasingu w miesiącach
pierwsza rata w %
rodzaj leasingu
Proponowane dodatkowe zabezpieczenie (poza wekslem4):
Dotyczy spółek
Należy załączyć potwierdzenie wpłaty deklarowanej zaliczki
4 Transakcja zabezpieczona będzie wekslem in blanco. W przypadku spółek osobowych lub osób fizycznych
prowadzących działalność gospodarczą konieczne jest podpisanie weksla wraz współmałżonkiem.
2
2
3
DANE FINANSOWE
Wyjaśnienie straty (jeżeli dotyczy)
OPIS MAJĄTKU TRWAŁEGO - pojazdy, maszyny, nieruchomości
nazwa (marka / typ /
rok produkcji,
wartość
rodzaj):
budowy:
rynkowa netto:
Obciążenie (zastaw, przewłaszczenie,
hipoteka, itp.) jakie i wobec kogo:
ZOBOWIĄZANIA KREDYTOWE / POŻYCZKI – stan na koniec miesiąca:
wartość kredytu
rodzaj
średnia rata
bank
kredytu
miesięczna
przyznana
do spłaty
data
zakończenia
zabezpieczenie
ZOBOWIĄZANIA LEASINGOWE (poza SGB-TL) – stan na koniec miesiąca:
leasingodawca
przedmiot leasingu
data
zawarcia
data
zakończenia
bieżąca wartość
zobowiązania
średnia rata
miesięczna
3
INNE ZOBOWIĄZANIA – stan na koniec miesiąca:
rodzaj
beneficjent
wartość zobowiązania
termin wygaśnięcia
weksle
poręczenia
gwarancje
GŁÓWNI DOSTAWCY
nazwa firmy
adres i telefon
czy są podpisane kontrakty?
okres współpracy
procentowy udział
w obrotach
GŁÓWNI ODBIORCY
nazwa firmy
adres i telefon
czy są podpisane kontrakty?
okres współpracy
procentowy udział
w obrotach
Wysokość należności i zobowiązań wobec dostawców - stan na koniec miesiąca:
Główni wierzyciele
Wartość zobowiązania
Główni dłużnicy
Wartość należności
ZOBOWIĄZANIA Z TYTUŁU PODATKÓW I SKŁADEK ZUS
Na Wnioskodawcy ciążą zaległości podatkowe
TAK
NIE
Wysokość zobowiązania
Na Wnioskodawcy ciążą zaległości z tytułu składek ZUS
TAK
NIE
Wysokość zobowiązania
W stosunku do Wnioskodawcy prowadzi się egzekucje administracyjne z tytułu
należności budżetowych:
TAK
NIE
Czy Zarząd posiada ograniczenia w zaciąganiu zobowiązań (w tym wekslowych) innych niż ustawowe.
TAK
NIE
4
Do wniosku załączam(y) dokumenty:
zaświadczenie REGON
statut
,PIT roczny
, zaświadczenie NIP
, wpis do ewidencji działalności gosp.
, KRS
, wyciąg z Książki Przychodów i Rozchodów za ostatni, zamknięty m-c
wyników: za rok ubiegły
, za okres bieżący
,
, bilans i rachunek
, zaświadczenie o braku zaległości w US, nie starsze niż 1 miesiąc
zaświadczenie o braku zaległości w ZUS, nie starsze niż 1 miesiąc
akt rozdzielności majątkowej
, umowa spółki
, potwierdzenie wpłaty zaliczki do dostawcy
,
,
.
Oświadczam(y), że stan prawny oraz dane i informacje zawarte w powyższych dokumentach nie uległy zmianie, są
nadal aktualne i zgodne ze stanem faktycznym na dzień złożenia wniosku. Wyrażają zgodę na wystąpienie do
Krajowego Rejestru Długów oraz innych baz danych o ujawnienie informacji gospodarczych nas dotyczących po
numerze PESEL5 i NIP.
Zlecamy ubezpieczenie przedmiotu i zobowiązujemy się do uregulowania składki.
Wyrażam(y) zgodę na przetwarzanie danych zawartych we wniosku (zgodnie z Ustawą z dnia 29-08-1997 o Ochronie
danych osobowych Dz.U.Nr 133, poz. 883) w celu i zakresie realizacji umowy leasingowej oraz wyrażam(y) zgodę na
przesyłanie informacji drogą elektroniczną.
Miejscowość i data
5
podpis i pieczątka właściciela lub osoby upoważnionej do zaciągania zobowiązań w imieniu Wnioskodawcy
Dotyczy spółek osobowych lub osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą.
5