formularz zgłoszenia dziecka do przedszkola
Transkrypt
formularz zgłoszenia dziecka do przedszkola
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA I. Dane osobowe dziecka Dane dziecka imię/imiona nazwisko PESEL data urodzenia miejsce urodzenia Adres zamieszkania dziecka kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr mieszkania telefon II. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych matka/opiekun prawny imię nazwisko PESEL Adres zamieszkania kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr mieszkania ojciec/opiekun prawny telefon Informacje o miejscu pracy (studiów/ nauki w trybie dziennym) nazwa zakładu pracy (uczelni/ szkoły) adres zakładu pracy (uczelni/ szkoły) telefon do zakładu pracy (uczelni/ szkoły) Pozostaję bez zatrudnienia III. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... IV. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych. Oświadczam, ze podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuje do wiadomości, ze dyrektor przedszkola może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Formularzu Rekrutacyjnym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym w systemach informatycznych wspomagających proces zarzadzania oświatą w Gminie Czorsztyn, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z pózn. zm.) ………………………………………………………………………. (podpis matki) (podpis ojca)lub (podpisy opiekunów prawnych)