Za³¹cznik nr 2 do Regulaminu 11-2012

Załącznik nr 2
do Regulaminu
Data złoŜenia wniosku:
................... 20.......r.
Z ar ej es tr o wa n o :
..................................
..................................
(podpis KSD)
WNIOSEK
o przyznanie stypendium doktoranckiego
dla uczestników I roku studiów doktoranckich
w roku akademickim 20........ / 20........
Rektor Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej
Część I.
1. Dane doktoranta ubiegającego się o świadczenie:
Imię i nazwisko:
Imiona rodziców, nazwisko panieńskie matki:
Kierunek studiów doktoranckich:
rok studiów:
obywatelstwo:
Adres zameldowania na pobyt stały (ulica z nr, miejscowość z kodem poczt.) Opiekun naukowy/promotor:
Telefon i inne dane kontaktowe:
2. Wnoszę o przyznanie stypendium doktoranckiego oraz o przekazywanie go na
moje konto bankowe:
Nazwa banku:
(oraz oddział)
Numer rachunku
bankowego
Część II.
1. Wyniki osiągnięte z postępowania rekrutacyjnego – kryterium podstawowe – minimum ocena
bardzo dobra (50 punktów):
Ocena końcowa postępowania rekrutacyjnego wyraŜona w skali ocen
przewidzianej regulaminem studiów doktoranckich
Punkty
bardzo dobry
50pkt.
2. Średnia ocen ze studiów I i II stopnia albo jednolitych magisterskich – kryterium dodatkowe
(max. 5 punktów):
Średnia ocen ze studiów I stopnia + II stopnia / 2 albo jednolitych magisterskich
Punkty = Średnia * 1pkt
1
Część III. Oświadczenia ubiegającego się o stypendium doktoranckie.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji (art. 233 § 1 k.k.)
oraz odpowiedzialności cywilnej i dyscyplinarnej oświadczam, Ŝe:
- podane przeze mnie we wniosku dane, w szczególności zawarte w Części I i II są zgodne ze stanem faktycznym,
- przedłoŜone przeze mnie zaświadczenia (oświadczenia) i inne dokumenty są zgodne z prawdą, a załączone i
poświadczone przeze mnie kopie dokumentów są zgodne z oryginałami,
- zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych wyraŜam zgodę na przetwarzanie przez
UMCS danych osobowych zawartych we wniosku oraz podtrzymuję wniosek zawarty w części I.2.
Lublin, dn.:..................... 20........ r.
.............................................................................................................
(czytelny podpis doktoranta złoŜony w obecności Kierownika Studiów Doktoranckich)
Część IV. Opinia opiekuna naukowego (promotora)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Część V. (wypełnia komisja)
1. Posumowanie liczby uzyskanych punktów:
Łączna liczba punktów z części II wniosku w pozycjach:
Cz. II.1.
Cz. II.2.
wyniki postęp. Rekrut.
Średnia ocen ze studiów
Łączna liczba
punkt ów :
2. Miejsce na liście rankingowej:
Część VI. Opinia komisji:
Na
podstawie
miejsca
doktoranta
w
rankingu,
sporządzonym
dla
studentów
kierunku……………………………, I roku studiów doktoranckich komisja proponuje:
1. przyznanie stypendium doktoranckiego *:
2. nieprzyznanie stypendium doktoranckiego*
*(niepotrzebne skreślić)
Podpisy członków komisji:
2
Część VII.
Rektor Uniwersytetu Marii Curie Skłodowskiej postanowił:
1. przyznać stypendium doktoranckie*
2. nie przyznać stypendium doktoranckiego*
*(niepotrzebne skreślić)
(Data i podpis Rektora)
UW AGI (w tym np.: odwołania, zmiana wysokości przyznanych świadczeń) :
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1.
2.
3.
3