Ankieta Zawodnika 1

Proszę o wypełnianie drukowanymi literami.
Polskie Łucznictwo Terenowe 3D
Zgłoszenie udziału w:
III Runda Pucharu Polski 13-08-2011 Potachy
DANE PERSONALNE
Imię: ............................................................
Nazwisko: ...................................................
Data urodzenia: ..........................................
Rodzaj łuku: ...............................................
Klub: ...........................................................
Numer licencji: ……………………………....
DANE ADRESOWE
Ulica: ........................................................................ Nr domu /mieszkania: ........................
Kod pocztowy: ........................ Miasto: ........................................ Kraj: ..............................
Telefon kontaktowy: .................................
E-mail: .......................................
ÓŚWIADCZENIE O UDZIALE W ZAWODACH
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że biorę udział w III Pucharu Polski 13-08-2011r na własną
odpowiedzialność. Zapoznałem się z regulaminem zawodów i akceptuję go. Oświadczam że
jestem zdrowy/a a w przypadku nieszczęśliwego wypadku lub uszczerbku na zdrowiu w czasie
trwania zawodów nie będę wnosił/a żadnych roszczeń w stosunku do organizatorów imprezy.
Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych oraz ich przetwarzanie w bazach
danych organizatorów PP i PO w celach marketingowych oraz umieszenie na stronach
internetowych wizerunku, imienia, nazwiska, roku urodzenia, miejscowości zamieszkania oraz
klubu.
………………………………………….
(Data i Podpis Zawodnika / Opiekuna)