Zagadnienia i ogólne zasady w psychiatrii konsultacyjnej
Transkrypt
Zagadnienia i ogólne zasady w psychiatrii konsultacyjnej
PRACA POGLĄDOWA ISSN 1643–0956 Joanna Rymaszewska Pracownia Naukowa Psychiatrii Konsultacyjnej i Medycyny Behawioralnej, Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej we Wrocławiu Zagadnienia i ogólne zasady w psychiatrii konsultacyjnej Principles and general issues of consultation psychiatry STRESZCZENIE W niniejszej pracy przedstawiono zasady współpracy i modele psychiatrii konsultacyjnej. Omówiono najczęstsze zaburzenia psychiczne występujące w przebiegu schorzeń somatycznych z ich symptomatologią i zasadami postępowania. Uwzględniono doświadczenia własne. słowa kluczowe: psychiatria konsultacyjna, zaburzenia psychiczne, choroby somatyczne ABSTRACT The article presents the cooperation rules and models of consultation psychiatry. The most frequent mental disorders in patients with somatic diseases were described with their symptomatology and principles of diagnosing and treatment. Own experience was taken into consideration. key words: consultation psychiatry, mental disorders, somatic diseases Każdy lekarz, niezależnie od specjalizacji i miejsca pracy (poradnia, szpital, praktyka prywatna), ma kontakt z osobami mającymi zaburzenia psychiczne. Sytuacja jest w miarę prosta, gdy pacjent jest zdiagnozowany i leczony psychiatrycznie oraz poda ten fakt w czasie wywiadu. Problem pojawia się, gdy Adres do korespondencji: dr hab. med. Joanna Rymaszewska Pracownia Psychiatrii Konsultacyjnej i Medycyny Behawioralnej Katedra i Klinika Psychiatrii AM ul. Pasteura 10, 50–367 Wrocław tel.: (071) 784 16 00, faks: (071) 784 16 02 e-mail: [email protected] Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007; 1 (7): 1–7 Copyright © 2007 Via Medica pacjent nie informuje lekarza prowadzącego. W takim przypadku podstawą prawidłowej diagnostyki jest zyskanie zaufania chorego, a jednocześnie umiejętne zadawanie pytań w trakcie badania. Duże znaczenie ma także kontakt z bliskimi leczonego. Ponadto u każdego pacjenta, niezależnie od rodzaju choroby podstawowej i braku informacji o przeszłości psychiatrycznej, może pogorszyć się stan psychiczny; dlatego też, bez względu na podstawowy problem zdrowotny, powinno się go oceniać. Umiejętność podmiotowego podejścia do pacjenta i uwzględnienia jego kondycji psychicznej z pewnością ułatwiają proces diagnostyczny oraz ustalenie dalszego postępowania terapeutycznego. Zwiększa się jednocześnie szansa na powodzenie i skuteczność prowadzonego leczenia. Stan psychiczny można ocenić podczas rutynowego badania lekarskiego, często „między wierszami”, przy uwzględnieniu obserwacji zachowania i wypowiedzi pacjenta. Czasem wymaga to zadania kilku dodatkowych pytań lub pogłębienia wywiadu. Dla lekarza pamiętającego o konieczności oceny stanu psychicznego tego typu wstępna ocena nie będzie czasochłonna. W razie wątpliwości można się posłużyć dodatkowo prostymi narzędziami samooceny [jak np. Skala Depresji Becka (BDI, Beck Depression Scale), Skala Lęku i Depresji (HADS, Hospital Anxiety Depression Scale, Zigmonda i Snaitha), Krótka Ocena Stanu Psychicznego (MMSE, Mini-Mental State Examination)] oraz poddać chorego konsultacji psychiatrycznej. Oto kilka przykładów z codziennej praktyki, które obrazują duże znaczenie badania stanu psychicznego, a także są głosem „za” współpracą psychiatry konsultanta: — chory z przewlekłą niewydolnością nerek, który musi się poddać reżimowi dializ, a z powodu pogorszenia stanu psychicznego odmawia wizyt w stacji dializ — jego stan ogólny szybko się pogarsza i konieczna jest hospitalizacja. Tym samym www.psychiatria.med.pl 1 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 1 wzrasta frustracja pacjenta, rośnie też ryzyko poważnych powikłań czy nawet zagrożenia życia itd.; — młoda dziewczyna, u której rozpoznano cukrzycę insulinozależną (typu 1) — nie stosuje się do zaleceń dietetycznych i bez ostrzeżenia podaje sobie wysoką dawkę insuliny, co skutkuje utratą przytomności i koniecznością hospitalizacji; — pacjent, u którego z powodu znacznej otyłości nasilają się bóle kręgosłupa oraz konsekwencje obciążenia układu sercowo-naczyniowego — jest kilkakrotnie hospitalizowany na oddziałach chirurgicznych i internistycznych, gdyż jest przekonany, że ma nowotwór kręgosłupa; — u położnicy bez wywiadu psychiatrycznego ani neurologicznego przed porodem w 2. dobie wystąpił pełny napad padaczkowy grand mal. W trakcie konsultacji psychiatrycznej pacjentka przyznała się do stosowania kilkakrotnie w ciągu dnia diazepamu (Relanium) w dawce 2 mg przez okres całej ciąży. Natychmiast poinformowano o tym fakcie neonatologów. Podobnych przykładów można podać wiele, a każdy z nich uzasadnia współpracę specjalistów z zakresu tak zwanej medycyny somatycznej z psychiatrą. Wracając do korzeni współczesnej psychiatrii konsultacyjnej, warto wspomnieć, że są dowody, iż już pod koniec XIX wieku we Francji i w Danii prowadzono wykłady na temat związków psychiatrii z medycyną ogólną i konsultacje pacjentów ze schorzeniami somatycznymi. W latach 30. XX wieku w Stanach Zjednoczonych pojawili się pierwsi konsultanci szpitali ogólnych (Dr Helen Flanders Dunbar i dr George W. Henry). Tam także powstały pierwsze oddziały psychiatryczne przy uniwersyteckich szpitalach ogólnych. Obecnie w Stanach Zjednoczonych rozwinęły się i doskonale funkcjonują interdyscyplinarne zespoły konsultacyjne (psychiatric liaison department), tak zwane oddziały bezłóżkowe. Są to wielospecjalistyczne zespoły służące konsultacjami wobec pacjentów pozostających pod opieką lekarzy medycyny somatycznej. Z punktu widzenia polskiego psychiatry konsultanta skład zespołu budzi uzasadnioną zazdrość (psychiatrzy, psycholodzy, pracownicy socjalni, pielęgniarki psychiatryczne, studenci medycyny oraz uczennice ze szkół pielęgniarskich) [1]. Pojęcie psychiatrii konsultacyjnej ma dwa synonimy: psychiatria w medycynie ogólnej (consultation psychiatry) oraz psychiatria związków z medycyną (liaison psychiatry). Ta pierwsza obejmuje świadczenie usług klinicznych, pomoc w rozwiązywaniu psychologicznych, psychiatrycznych czy psychospołecznych problemów pacjenta. Natomiast 2 psychiatria związków z medycyną obejmuje tworzenie i rozwijanie współpracy oraz integrowanie wiedzy z zakresu nauk biologicznych, psychologicznych i społecznych; jest to również działalność edukacyjna w stosunku do lekarzy innych specjalności i pozostałych pracowników niepsychiatrycznej służby zdrowia (liaison education) oraz prowadzenie badań naukowych nad problematyką psychiatryczną w medycynie somatycznej i odwrotnie (liaison research) [1, 2]. W Stanach Zjednoczonych istnieje osobna podspecjalizacja (consultation-liaison psychiatry) oraz ostatnio zatwierdzona psychiatria psychosomatyczna. W Europie natomiast sytuacja jest zróżnicowana. W Niemczech funkcjonują unikalne w Europie specjalizacje: medycyna psychosomatyczna, psychiatria-psychoterapia oraz psychoterapia medyczna. W Polsce od 1993 roku działa Komisja ds. Psychiatrii w Medycynie Ogólnej przy Polskim Towarzystwie Psychiatrycznym. Rosnące znaczenie psychiatrii w medycynie ogólnej ilustruje temat przewodni najbliższego Zjazdu Psychiatrów Polskich w czerwcu br. pt: „Miejsce psychiatrii wśród nauk medycznych”. Niemal w tym samym czasie we Wrocławiu odbędzie się światowy Kongres Towarzystwa Psychodermatologicznego. W działalności klinicznej psychiatry konsultanta można wyróżnić kilka modeli konsultacji: ukierunkowaną na pacjenta, na kryzys, na sytuację, na lekarza prowadzącego lub zespół leczący oraz konsultację rozszerzoną, obejmującą pacjenta wraz z jego rodziną. Z praktycznego punktu widzenia konsultacje dzieli się na planowe oraz pilne, gdy stan psychiczny chorego jest bardzo zły i wymaga natychmiastowej pomocy psychiatrycznej (silne pobudzenie psychoruchowe bądź osłupienie katatoniczne, wysokie ryzyko samobójstwa, zaburzenia świadomości itp.) [3]. Od konsultanta psychiatry oczekuje się pomocy lub porady psychologicznej dla chorego i „rozbrojenia” go ze złych emocji związanych z trudną sytuacją zdrowotną, zdiagnozowania potencjalnych zaburzeń psychicznych i zaproponowania dalszej diagnostyki i/lub leczenia, ewentualnie skierowania chorego na leczenie w szpitalu psychiatrycznym. Zadaniem psychiatry konsultującego bywa pomoc w uzyskaniu zgody pacjenta lub jego ustawowego opiekuna na operację chirurgiczną bądź innego typu postępowanie diagnostyczne lub terapeutyczne, a w niektórych przypadkach ocena, czy chory jest zdolny do wyrażenia świadomej zgody na określone procedury medyczne. Konsultacja psychiatryczna jest wymagana rutynowo w przypadku kwalifikacji pacjenta do operacji zmiany płci. www.psychiatria.med.pl Joanna Rymaszewska, Psychiatria konsultacyjna Dla każdej konsultacji niezwykle istotne są informacje uzyskane od personelu medycznego (lekarza prowadzącego, pielęgniarek), bliskich oraz dostęp do aktualnej i wcześniejszych dokumentacji medycznych oraz wypisów ze szpitali. W każdym przypadku konsultacji psychiatrycznej czy wstępnego badania stanu psychicznego przez lekarza prowadzącego należy zachować wszystkie podstawowe zasady kontaktu z pacjentem: — przeprowadzanie badania w miarę możliwości w dyskretnym miejscu zapewniającym intymność i zachowanie tajemnicy lekarskiej; — przedstawienie się badanemu i uzyskanie jego zgody na konsultację (dotyczy także małoletnich), pamiętając, że większość badanych mogła nigdy wcześniej nie mieć kontaktu z psychiatrą czy psychologiem; — utrzymywanie kontaktu wzrokowego z badanym podczas przeprowadzania konsultacji; — okazywanie zainteresowania problemem/wypowiedziami badanego; — nieokazywanie pośpiechu w pisaniu konsultacji, zadawaniu pytań; — poza oceną aktualnego stanu psychicznego, należy zapytać o kontakt z psychiatrą/psychologiem w przeszłości, rodzinne obciążenie zaburzeniami psychicznymi, dotychczasowe życie badanego (przebieg okresu dojrzewania, ewentualne porażki w szkole, zmiany szkoły, relacje w rodzinie, relacje z rówieśnikami, obecna sytuacja życiowa rodzinna i zawodowa). Założenia szeroko rozumianej psychiatrii konsultacyjnej obejmują podejście holistyczne, w którym każde schorzenie traktuje się jako wypadkową czynników biologicznych i psychospołecznych. W historii medycyny można cytować liczne przykłady wiążące some z psyche, poczynając od Hipokratesa, którego teorie wiązały określone objawy psychiczne z przewagą określonego płynu w ustroju (żółci, krwi, śluzu). Nadal aktualny pozostaje zespół psychoendokrynny opisany przez Manfreda Bleulera w 1954 roku, obejmujący: 1) zaburzenia emocji i nastroju podstawowego; 2) napędu; 3) popędów oraz rytmu dobowego. W lapidarny i trafny sposób Bleuler opisał zmiany psychiczne występujące w przebiegu zaburzeń układu endokrynnego (również podczas terapii hormonalnej). Dermatolodzy czy reumatolodzy często obserwują zmiany w tych 3 wymiarach u chorych leczonych preparatami steroidowymi. W tych przypadkach zaburzenie psychiczne, jakim jest epizod depresji czy manii, jest bezpośrednio związane i wywołane zaburzeniami endokrynnymi, a więc przyczyną somatyczną. Najczęstsze przyczyny somatyczne zaburzeń nastroju przedstawiono w tabeli 1. Zaburzenie psychiczne może się pojawić równolegle niezależnie jako schorzenie współwystępujące bądź stanowić reakcję na chorobę podstawową [4–9]. Wówczas rozpoznaje się na przykład zaburzenie adaptacyjne typu reakcji depresyjnej. Oczywiście rozróżnienie wymienionych przykładów pod względem etiologii nie jest proste. Sytuacja jest w miarę jasna, jeśli epizod depresyjny pojawił się u pacjenta ze schorzeniem endokrynnym lub u osoby leczonej preparatami steroidowymi po raz pierwszy, a z wywiadu wiadomo, że nie ma obciążenia zaburzeniami psychicznymi w rodzinie. Rozpoznanie epizodu depresyjnego na podłożu organicznym jest pewniejsze, gdy wraz z poprawą somatyczną (wyrównaniem stężenia hormonów bądź redukcją dawek preparatów steroidowych) zmniejszają się objawy depresji. Jednak bez względu na etiologię leczenie zaburzenia psychicznego jest objawowe, uzależnione od typu i nasilenia objawów psychopatologicznych [4–10]. Zaburzenia depresyjne pojawiające się w przebiegu schorzeń somatycznych zwykle mają nieco odmienny obraz od klasycznych zaburzeń afektywnych typu depresyjnego. Rzadko pojawiają się niska samoocena, poczucie winy i bezsensu życia czy myśli samobójcze. Typowo występują subtelne objawy, często o lekkim nasileniu. W obrazie psychopatologicznym dominują: zmęczenie, wyczerpanie, drażliwość, utrata energii, bezsenność, brak apetytu, zaburzenia snu (częściej zasypiania). Nietypowe objawy depresyjne utrudniają właściwą diagnozę, zwłaszcza gdy poza chorobą somatyczną współwystępuje depresja z wysokim poziomem lęku. W obrazie klinicznym pojawiają się takie objawy, jak: drażliwość, wybuchowość czy agresywne zachowanie. Te symptomy, podobnie jak skargi na zaburzenia pamięci, często niesłusznie bywają traktowane jako charakterystyczne dla osobowości czy wieku pacjenta. W wyborze terapii depresji należy uwzględniać przeciwwskazania do stosowania leków przeciwdepresyjnych czy przeciwlękowych, działania niepożądane i powikłania, które mogą one wywołać, oraz interakcje lekowe [11]. O kardiotoksycznym wpływie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TCA, tricyclic antidepressants) (klasyczne leki, jak amitryptylina, klomipramina itp.) pamięta każdy lekarz. Jednak warto wiedzieć, że na przykład nowsze preparaty przeciwdepresyjne z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors) obniżają stężenie glukozy o 20%, leki z grupy inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) — o 35%, natomiast klasyczne TCA podwyższają stężenie glukozy we krwi do 150%. Trzeba pamiętać, że w ciężkiej depresji konieczne www.psychiatria.med.pl 3 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 1 Tabela1. Najczęstsze somatyczne przyczyny występowania zespołów depresyjnych Table 1. The most frequent somatic casues of depressive syndromes Choroby infekcyjne Gruźlica, grypa, mononukleoza zakaźna, półpasiec, wirusowe zapalenie płuc, wirusowe zapalenie wątroby Choroby nowotworowe Rak głowy trzustki, rak płuc Choroby organiczne mózgu Miażdżyca naczyń mózgowych, stany poudarowe, niewydolność krążenia mózgowego, stany pourazowe (zwłaszcza uszkodzenie płatów skroniowych lub czołowych), padaczka, choroba Alzheimera, pląsawica Huntingtona, choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane, zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe (choroba Wilsona), guzy mózgu (zwłaszcza płata czołowego), wodogłowie Choroby reumatyczne Reumatoidalne zapalenie stawów, spondyloartropatie i inne Choroby układu sercowo-naczyniowego Choroba wieńcowa, zawał serca, niewydolność serca Leki i hormony Leki obniżające ciśnienie tętnicze — agoniści receptorów a-adrenergicznych (klonidyna, a-metyldopa), guanetydyna, hydralazyna, leki b-adrenolityczne, antagoniści wapnia (werapamil, nifedypina) Digoksyna Leki obniżające stężenie cholesterolu — prawastatyna, lowastatyna, cholestyramina Leki przeciwnowotworowe: metotreksat, cykloseryna, winblastyna, winkrystyna, asparginaza, prokarbazyna Metoklopramid Leki hormonalne (w tym środki antykoncepcyjne) Leki przeciwpadaczkowe, kwas walproinowy i jego pochodne Leki blokujące receptor histaminowy (cymetydyna) i leki sympatykomimetyczne. Niektóre neuroleptyki, benzodiazepiny, disulfiram Leki przeciwparkinsonowskie — lewodopa, amantadyna, bromokryptyna Leki przeciwgruźlicze Leki o działaniu amfetaminopodobnym, a także stosowane w przypadku nadużywania i uzależnienia od alkoholu Prekursory acetylocholiny: lecytyna,cholina, deanol Niedobory pokarmowe i awitaminozy Przede wszystkim niedobory witaminy B12 i kwasu foliowego Długotrwała dieta lub drastyczne diety odchudzające Zaburzenia hormonalne Nadczynność i niedoczynność kory nadnerczy, nadczynność i niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, zaburzenia hormonalne związane z miesiączkowaniem, okres poporodowy, menopauza może być zastosowanie TCA u osób ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego, gdyż korzyści z leczenia przewyższają ryzyko ich stosowania. Innym problemem są zaburzenia funkcji nerek, w przypadku których dawkowanie leków dostosowuje się do poziomu sprawności organu, analizując dodatkowo sposób metabolizowania i wydalania leku z organizmu. W przypadku leków wydalanych głównie przez nerki dawki muszą być zwykle zmniejszane. Na przykład dawkę klonazepamu wydalanego w 80% tą drogą trzeba zmniejszyć o 75% w przypadku skrajnej niewydolności nerek, podobnie jak dawki flunitrazepamu, bromazepamu, oksazepamu, amitryptyliny, doksepiny, fluwoksaminy, moklobemidu, haloperidolu czy flupentiksolu. Z kolei dawki diazepamu, zolpidemu, lorazepamu, mianseryny, paroksetyny czy klozapiny wymagają obniżenia o połowę, a litu do 20%. Spośród neuroleptyków chlorprotiksen (wydalany przez nerki jedynie w 30%) czy pernazyna (w 40%) nie wymagają korekty dawkowania. Hemodializa nie wymaga zmiany dawkowania większości leków psychotropowych poza preparatami litu. 4 Zaburzenia afektywne typu maniakalnego lub hipomanii występują znacznie rzadziej niż zespoły depresyjne i lękowe. Wśród ich przyczyn należy wymienić: infekcje, nadczynność tarczycy, stosowanie leków steroidowych, lewodopy, bromokryptyny, kokainy, amfetaminy, TCA lub inhibitorów MAO, toczeń układowy, zatrucia związkami chemicznymi (np. rtęcią), zespół czy chorobę Cushinga. Leczenie polega na powolnym zmniejszaniu dawki leków hormonalnych i rozważeniu podania neuroleptyku (np. haloperidolu, risperidonu itp.). W cięższych przypadkach zaburzeń nastroju zawsze jest wskazana konsultacja psychiatryczna, zwłaszcza przy podejrzeniu myśli i skłonności samobójczych u pacjenta, objawów psychotycznych (urojeń depresyjnych typu katastroficznego, nihilistycznych itp.) czy epizodu manii. Zaburzenia lękowe na podłożu somatycznym stwierdza się u około 30% osób ze schorzeniami somatycznymi. Zespół lęku napadowego najczęściej pojawia się u pacjentów z zaburzeniami czynności tarczycy, przytarczyc, guzem chromochłonnym, padaczką skroniową, zespołem wypadania zastawki www.psychiatria.med.pl Joanna Rymaszewska, Psychiatria konsultacyjna dwudzielnej, podczas nagłych zaburzeń metabolicznych, jak hipoglikemia, w stanach zagrożenia życia czy ostrych zespołach bólowych. Charakteryzuje się nagłym wystąpieniem napadu ciężkiego lęku (paniki). Napady nie są związane z konkretną sytuacją lub okolicznościami, więc nie można ich przewidzieć. Objawy są zróżnicowane — od doznań okołokardialnych (ból w klatce piersiowej, silne bicie serca, uczucie zamierania serca), przez uczucie duszności, zawroty i bóle głowy, po niejasne poczucie nierealności siebie samego (depersonalizacja) czy otoczenia (derealizacja). Mogą temu towarzyszyć poty, dreszcze, strach przed śmiercią. Czas trwania takiego napadu jest dość krótki i trwa kilka minut. Zespół lęku uogólnionego może się pojawić praktycznie w przebiegu każdego schorzenia, zwłaszcza przewlekłego. Najczęściej jest obserwowany w chorobach serca, układu oddechowego czy schorzeniach nowotworowych. Zaburzenie lękowe uogólnione charakteryzuje się stałym, słabo modulowanym uczuciem niepokoju, zdenerwowania, któremu towarzyszą objawy ze strony układu autonomicznego (pocenie się, przyspieszone bicie serca, oddech, suchość w ustach), drżenia, zwiększone napięcie mięśniowe (napięciowe bóle głowy), zawroty głowy, obawy o bliskich i własne zdrowie oraz podobne. Przy wystąpieniu objawów lękowych u pacjentów leczonych somatycznie zawsze należy zweryfikować dotychczasowe leczenie choroby podstawowej. Nierzadko źródłem uciążliwych objawów lękowych są leki. Najsilniejsze działanie wywołujące lęk mają: amfetamina, aminofilina, dopamina, efedryna, epinefryna, kofeina, kokaina, kwas walproinowy, lewodopa, lidokaina, molsydomina, neuroleptyki, preparaty tyroidowe, leki przeciwgruźlicze, preparaty hipotensyjne (rezerpina, hydralazyna), salicylaty, steroidy, teofilina. Wystąpienie zaburzenia lękowego może być także spowodowane odstawieniem preparatów naparstnicy, leków b-adrenolitycznych, klonidyny, benzodiazepin, barbituranów czy alkoholu. W zaburzeniach lękowych szybką ulgę można uzyskać, stosując preparaty przeciwlękowe: buspiron w zaburzeniu lękowym uogólnionym, hydroksyzynę oraz leki z grupy benzodiazepin, których stosowanie jednak wiąże się z ryzykiem uzależnienia. Na dłuższą metę z pewnością lekami z wyboru stają się preparaty przeciwdepresyjne nowszej generacji, ponieważ część z nich ma istotne działanie przeciwlękowe (np. citalopram, paroksetyna, sertralina, ale także np. mianseryna). Duże trudności diagnostyczne i terapeutyczne można napotkać u pacjentów zgłaszających różnego typu skargi somatyczne, którzy odwiedzają leka- rzy licznych specjalności poza psychiatrą. Wśród zgłaszanych skarg dominują objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego lub oddechowego, autonomicznego, pokarmowego, moczowo-płciowego i inne. Zwykle nie udaje się znaleźć somatycznej przyczyny zgłaszanych dolegliwości, które bywają także zupełnie niespecyficzne lub niezgodne anatomicznie czy funkcjonalnie. Są to często zaburzenia somatyzacyjne, zaburzenia czy dysfunkcje autonomiczne w postaci somatycznej lub uporczywe bóle psychogenne — zaburzenia klasyfikowane przez psychiatrów do grupy zaburzeń nerwicowych, związanych ze stresem i w postaci somatycznej. Zdarza się, że na przykład objawy drętwienia kończyn, mrowienia i osłabienia (tzw. dysocjacyjne zaburzenia ruchu i czucia) są w rzeczywistości symptomem utajonej niedoczynności tarczycy z niedoborami wapnia lub początkowymi objawami stwardnienia rozsianego, układowego tocznia rumieniowatego czy reumatoidalnego zapalenia stawów. Przewlekłe choroby układu pokarmowego (zapalne, pasożytnicze, zwyrodnieniowe) mogą się przejawiać rozlicznymi i mało specyficznymi objawami. Somatyczne objawy stanów hipoglikemii w niezdiagnozowanym wyspiaku trzustki mogą wyglądać na zaburzenia histeryczne lub dysocjacyjne. Karol Bonhoeffer w 1917 roku wprowadził pojęcie egzogennego typu reakcji psychotycznych, obecnie zwanych ilościowymi lub jakościowymi zaburzeniami świadomości oraz pamięci (zespół Korsakowa). Zaburzenia świadomości niewywołane alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi (ilościowe: od senności po śpiączkę oraz jakościowe: przymglenie, majaczenie, zamroczenie, splątanie) należą do najczęściej spotykanych powikłań psychiatrycznych podczas konsultacji w szpitalach ogólnych — zachowawczych i chirurgicznych (ok. 15–18% pacjentów). Występują na przykład u 30% u pacjentów po pomostowaniu aortalno-wieńcowym i do 50% osób po operacjach stawów biodrowych. Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem. Dane epidemiologiczne dowodzą, że co 4. pacjent w starszym wieku z majaczeniem umiera w ciągu miesiąca od przyjęcia do szpitala, a śmiertelność u takich chorych jest 2-krotnie częstsza niż w grupie starszych osób bez majaczenia. Wśród najczęstszych przyczyn zaburzeń świadomości wymienia się chorobę niedokrwienną i zawał serca, zapalenie płuc (u kobiet), powikłania alkoholowe, zapalenie trzustki oraz urazy (krwiak śródczaszkowy, stłuczenie mózgu, złamanie kończyny, uszkodzenie kręgosłupa) w przypadku mężczyzn. Większość przyczyn zaburzeń świadomości zestawiono w tabeli 2. www.psychiatria.med.pl 5 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 1 Tabela 2 Przyczyny zaburzeń świadomości (z wykluczeniem uzależnień i środków psychoaktywnych) Table 2. Causes of delerium (excluding addiction and psychoactive substances) Choroby endokrynologiczne Choroba Cushinga, nadczynność tarczycy (przełom tarczycowy) Choroby immunologiczne Toczeń rumieniowaty, encefalopatia Hashimoto Choroby metaboliczne Odwodnienie, hiper- i hipoglikemia, hiper- i hiponatremia, hiper- i hipomagnezemia, hiper- i hipokalcemia, hipokalemia, uremia, encefalopatia wątrobowa, porfiria, zespół niewyrównania w przebiegu dializ Choroby układu sercowo-naczyniowego Choroba wieńcowa i zawał serca, otępienie wielozawałowe, udary mózgu, i hematologiczne inne schorzenia zaburzające krążenie mózgowe, poważna hipotonia, anemia Choroby neurodegeneracyjne Choroba Alzheimera, otępienie typu ciał Lewy’ego Choroby zakaźne Kiła, gruźlica, mononukleoza, świnka, ostre wirusowe zapalenie mózgu, opon mózgowych, zakażenie HIV, grzybice, cytomegalia, toksoplazmoza, sepsa, zapalenie płuc, w starszym wieku nawet niegroźne infekcje, np. układu moczowego Leki Leki o działaniu antycholinergicznym Zespół serotoninowy Ostry zespół poneuroleptyczny Lit, lewodopa, bromokryptyna, amantadyna, baklofen, prednizon, digoksyna, cimetydyna, teofilina, leki b-adrenolityczne, izoniazyd Napady padaczkowe Niedobór witamin Tiaminy (encefalopatia Wernickego), niacyny (pelagra) Urazy i uszkodzenia mózgu Zatrucie tlenkiem węgla, krwiak podtwardówkowy, ostre wodogłowie, guz mózgu Zatrucie metalami ciężkimi Tal, arszenik, ołów Inne Wysoka gorączka, rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe, stany pooperacyjne Zaburzenia świadomości o łagodniejszym przebiegu bywają przeoczone u hospitalizowanych pacjentów, gdy jedynymi objawami są: nieznaczne zwolnienie tempa mowy, posługiwanie się mglistymi określeniami i nieadekwatnymi skojarzeniami czy niepełny krytycyzm. Tymczasem tego typu przemiana świadomości może być zapowiedzią pogorszenia ogólnego stanu pacjenta lub poważnej choroby somatycznej. Zaburzeń świadomości zwykle nie odnotowuje się wśród rozpoznań w dokumentacji wypisowej, nawet jeśli konsultujący psychiatra postawił diagnozę; tymczasem może to być ważna informacja dla lekarza kontynuującego terapię bądź w przypadku kolejnych hospitalizacji. Każda zmiana sensorium może być wywołana kilkoma przyczynami. Na przykład przyczyny zaburzeń świadomości pojawiających się po zabiegach operacyjnych obejmują wpływ niektórych leków (zwłaszcza związanych z działaniem antycholinergicznym), zaburzenia metaboliczne, hipoksja, spadek przepływu mózgowego czy przyczyny infekcyjne. Także popularne leki, stosowane bezpiecznie przez młode osoby, u starszych pacjentów mogą wywołać majaczenie (np. dekstrometorfan będący składnikiem takich środków, jak Acodin czy Gripex). Przebieg zaburzeń świadomości zależy od choroby podstawowej — może być przemijający, krótkotrwały — ale nieleczone mogą także prowadzić na przykład do otępienia. Zaburzenia świadomości 6 najczęściej pojawiają się lub nasilają wieczorem i w godzinach nocnych. Leczenie zaburzeń świadomości należy prowadzić w warunkach szpitalnych, gdyż pacjent wymaga ścisłego nadzoru z zapewnieniem spokoju, w miarę potrzeby uzupełniania płynów i elektrolitów, monitorowania układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. W przypadku pobudzenia psychoruchowego chory może wymagać zabezpieczenia mechanicznego. W przypadku wystąpienia objawów wytwórczych stosuje się małe dawki haloperidolu (2–8 mg p.o. lub i.m.) lub risperidonu (1–2 mg), często wraz z klonazepamem. Przy znacznym nasileniu objawów leki podaje się domięśniowo lub dożylnie (w zależności od wieku i stanu somatycznego pacjenta, np.: 1/2–1 amp. haloperidolu + 1/2–1 amp. klonazepamu i.m. lub i.v.; w razie konieczności iniekcje powtarza się co 30–40 min do uzyskania efektu sedatywnego). Najczęściej objawy mijają po kilku dniach, ale leki powinno się odstawiać stopniowo, przechodząc z formy parenteralnej na doustną i zmniejszając dawkowanie. Nie należy się stosować leków o silnym działaniu antycholinergicznym [12]. Zespół omamowy (halucynoza organiczna) czy zaburzenia katatoniczne (zaburzenia aktywności psychoruchowej: bezruch, negatywizm, mutyzm lub nadmierna aktywność, echolalia, echopraksja) występują bardzo rzadko. Najczęstszą przyczyną bywają nieleczone zaburzenia tarczycy. Zaburzenia katato- www.psychiatria.med.pl Joanna Rymaszewska, Psychiatria konsultacyjna niczne mogą się pojawić w zapaleniu mózgu, po zatruciu tlenkiem węgla, rzadziej w przebiegu chorób metabolicznych (hiperkalcemia, hemocystynuria, kwasica ketonowa) lub układowych czy w przebiegu niewydolności serca. W diagnostyce różnicowej powinno się uwzględniać zaburzenia świadomości, wcześniejsze występowanie zaburzeń nastroju, obniżenia sprawności intelektualnej, dominację urojeń, nadużywanie alkoholu oraz schizofrenię. Organiczne zaburzenia urojeniowe, czyli nawracające lub utrwalone urojenia, którym mogą towarzyszyć omamy, występują głównie w zaburzeniach układu endokrynnego, chorobach układowych (np. toczeń rumieniowaty), w trakcie farmakoterapii hormonalnej. Maskując objawy choroby podstawowej, mogą one być przyczyną błędów diagnostycznych. Zespół schizofrenopodobny, który może wikłać choroby tarczycy, nadnerczy, steroidoterapię, leczenie immunosupresyjne, charakteryzuje się zaburzeniami myślenia, dziwacznymi urojeniami hipochondrycznymi, omamami, pobudzeniem psychoruchowym z silnym lękiem lub zahamowaniem ruchowym. Wśród innych przyczyn zespołów urojeniowych można wymienić niedokrwistość złośliwą, skazy krwotoczne, przewlekłą niewydolność serca, zabiegi na otwartym sercu, toksoplazmozę czy infekcje wirusowe. Kolejny przykład to hiperkalcemia występująca w nowotworach, zaburzeniach czynności przytarczyc, z powodu długotrwałego unieruchomienia czy stosowania leków (np. diuretyków tiazydowych). Przedawkowanie witaminy A i D (tzw. milk alkali syndrom — od mleka i węglanu wapnia stosowanych w chorobie wrzodowej) także może spowodować hiperkalcemię. Występujące objawy psychiczne (niepokój, omamy, urojenia o obrazie ostrej psychozy schizofrenopodobnej) mogą być zapowiedzią groźnego dla życia przełomu hiperkalcemicznego. Podsumowanie Psychiatria konsultacyjna, której początki sięgają lat 30. XX wieku, w Polsce wciąż jest dziedziną bardzo słabo zorganizowaną. Często nawet w dużych, wielospecjalistycznych szpitalach nie ma stałego psychiatry konsultanta. Ze względu na ograniczenia administracyjne, ekonomiczne, a także z powodu braku takich tradycji nie istnieją zespoły konsultujące, w których składzie poza psychiatrą powinien być psycholog, psychoterapeuta, pracownik socjalny czy pielęgniarka psychiatryczna. Z uwagi na doraźny charakter konsultacji nie ma zachowanej ciągłości leczenia, choć wiadomo, że postępowanie terapeutyczne musi być modyfikowane w zależności od stanu pacjenta, zwłaszcza z 1 lub kilkoma schorzeniami somatycznymi. W opiece ambulatoryjnej nie wypracowano dotychczas możliwości „instytucyjnej” współpracy lekarzy innych specjalności z psychiatrą. Pacjent może, jeśli ma kopie dokumentów i przejawia wolę współpracy, dostarczyć pisemne informacje o dotychczasowym leczeniu. Niejednokrotnie na podstawie zestawu opakowań leków pokazywanych przez pacjenta można się zorientować, na co choruje i przez ilu specjalistów jest leczony. Nie praktykuje się rutynowo kontaktu telefonicznego lekarzy w sprawie pacjenta lub wymiany korespondencji pocztą tradycyjną czy elektroniczną (ze względu na koszty i brak czasu). Pozostają spontaniczne, zindywidualizowane działania, które dzięki wymianie opinii i informacji diagnostycznych oraz na temat terapii są niezwykle pomocne w dalszym postępowaniu i z pewnością zwiększają efektywność pracy lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej na korzyść zdrowia pacjenta. PIŚMIENNICTWO 1. Leder S., Brykczyńska C. (red.). Psychiatryczne i psychologiczne aspekty praktyki medycznej. Wybrane zagadnienia psychiatrii konsultacyjnej/liaison. Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 1999. 2. Leder S., Brykczyńska C. (red.). Psychiatria konsultacyjna, psychiatria liaison. Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 1996. 3. Blumienfield M., Tiamson M.L.A. Consultation-Liaison Psychiatry. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2003. 4. Wittchen H.U., Lieb R., Wunderlich U., Schuster P. Comorbidity in primary care: presentation and consequences. J. Clin. Psychiatry 1999; 60 (supl. 7): 29–36. 5. Ballenger J.C., Davidson J.R., Lecrubier Y. i wsp. Consensus statement on the primary care management of depression from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J. Clin. Psychiatry 1999; 60 (supl. 7): 54–61. 6. Ballenger J.C., Davidson J.R., Lecrubier Y., Nutt D.J., Roose S.P., Sheps D.S. International Consensus Group on Depression and Anxiety. Consensus statement on depression, anxiety, and cardiovascular disease. J. Clin. Psychiatry 2001; 62 (supl. 8): 24–27. 7. Ballenger J.C., Davidson J.R., Lecrubier Y., Nutt D.J., Jones R.D., Berard R.M. International Consensus Group on Depression and Anxiety. Consensus statement on depression, anxiety, and oncology. J. Clin. Psychiatry 2001; 62 (supl. 8): 64–67. 8. Ballenger J.C., Davidson J.R., Lecrubier Y., Nutt D.J., Lydiard R.B., Mayer E.A. International Consensus Group on Depression and Anxiety. Consensus statement on depression, anxiety, and functional gastrointestinal disorders. J. Clin. Psychiatry 2001; 62 (supl. 8): 48–51. 9. Tylee A. Best clinical practice: guidelines for managing major depression in primary medical care. J. Clin. Psychiatry 1999; 60 (supl. 7): 19–26. 10. Goldberg D. The management of anxious depression in primary care. J. Clin. Psychiatry 1999; 60 (supl. 7): 39–42. 11. Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. (red.). Psychiatria. Tom II. Psychiatria kliniczna. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2002. 12. Bazire S. Psychotropic Drug Directory 2003/2004 The professionals’ pocket handbook and aide memoire. Fivepin Publishing Limited, Salisbury 2003. www.psychiatria.med.pl 7