(Imię i Nazwisko) (Miejscowość i data) (Adres zamieszkania) (Email

(Imię i Nazwisko)
(Miejscowość i data)
..................................................
(Adres zamieszkania)
..................................................
..................................................
(Email)
..................................................
(Nr telefonu)
Burmistrza Czchowa
ul. Rynek 12
32- 860 Czchów
Wnoszę o zatwierdzenie projektu podziału działki nr ……. o pow. ….. ha na działki nr
…………………………… sporządzonego przez geodetę uprawnionego
………………………..
Projektowany podział został zrealizowany zgodnie z postanowieniem znak:
………………...…..
z dnia ……………… wydany przez ……………………..
Załączniki:
1. mapa z projektem podziału nieruchomości
2. kserokopia badania ksiąg wieczystych
3. kserokopia protokołu przyjęcia granic nieruchomości
4. postanowienie znak : …………………….. z dnia ……..
wraz z wstępnym projektem podziału działki nr ………...
……………………………………
/podpis/