Upoważnienie do odbioru wyniku/zdjęcia rtg

Upoważnienie do odbioru wyniku/zdjęcia rtg
Ja, niżej podpisany upoważniam……………………………………………………………
zamieszkałą/zamieszkałego…………………………………………………………………
legitymującą/legitymującego się dowodem osobistym nr…………………………………
do odbioru zdjęcia rtg/wyniku mojego/dziecka…………………………………………….
………………………………………..
Czytelny podpis rodzica/pacjenta/opiekuna prawnego

Podobne dokumenty