KARTA ZGŁOSZENIOWA „Mali Robinsonowie 3 – na scenie”

KARTA ZGŁOSZENIOWA
„Mali Robinsonowie 3 – na scenie”
zajęcia realizowane przez CASiS „Skałka”
Centrum Aktywności Sportowej i Społecznej „Skałka” przy ul. Nowodworskiej 64.
Imię i nazwisko
uczestnika
Dodatkowe ważne
informacje o
uczestniku (stan
zdrowia, alergie,
zachowanie)
Imię i nazwisko
osoby zapisującej
(rodzica /opiekuna
prawnego)
Kontakt do osoby
zapisującej
(telefon, adres)
Dziecko po
zajęciach będzie
Data urodzenia
A) Wracało samo do domu
B) Będzie odbierane przez rodzica lub inne osoby(proszę wymienić imiona i nazwiska osób
uprawnionych)
Wyrażam zgodę na udział mojej córki/ mojego syna ............................................................. w cyklu zajęć „Mali Robinsonowie 3 – na scenie” ,
organizowanych przez Centrum Aktywności Sportowej i Społecznej „Skałka”, oraz oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem.
…..................................................................
(podpis rodzica/opiekuna)
Oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka jest dobry i nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w zajęciach teatralno-pantomimicznych pt” Mali
Robinsonowie 3- na scenie ”…..................................................................
(podpis rodzica/opiekuna)
Udzielam Centrum Aktywności Sportowej i Społecznej „Skałka” nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć z moim
wizerunkiem i/lub mojego dziecka bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie
wykonanych zdjęć, za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie w celu zgodnym z prowadzoną przez ww. podmiot działalnością. Osoby wykonujące
zdjęcia są związane z Centrum Aktywności Sportowej i Społecznej „Skałka” stosunkiem prawnym obejmującym dysponowanie wykonanymi przez nie
zdjęciami. Oświadczam, że zapoznałem się z powyższą treścią i w pełni ją rozumiem.
…..................................................................
(podpis rodzica/opiekuna)
Wyrażam zgodę na zbieranie, gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych i osoby, nad którą sprawuję opiekę, w celu prowadzenia zajęć przez
Centrum Aktywności Sportowej i Społecznej „Skałka”, zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz. U. 2002 r. nr 101 poz. 926, ze zm.). Oświadczam, iż powyższe dane udostępniam dobrowolnie, zostałam/em poinformowana/y o celu zbierania
danych osobowych, zakresie ich przetwarzania oraz o tym, że mam prawo dostępu do treści danych, ich poprawiania czy żądania zaprzestania przetwarzania
danych osobowych.
…..................................................................
(podpis rodzica/opiekuna)
Centrum Aktywności Sportowej i Społecznej „Skałka”
Ul. Nowodworska 64
54-438 Wrocław
NIP: 894-25-99-573