Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
Transkrypt
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
ZAŁ 1_PP 4 Kraków, dnia …………………………………. Do Dyrekcji Centrum Medycznego Ujastek Sp. z o. o. Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej* Wniosek można składać osobiście / przez osobę upoważnioną na piśmie/ mailowo na adres: [email protected] 1. Wnioskodawca: pacjent osoba upoważniona przez pacjenta (wymagane upoważnienie pacjenta) Imię i Nazwisko .…………………………………………………………………………..…………………………………………. Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………………………… PESEL …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nr telefonu kontaktowego ………………………………………………………………….….................................... e-mail **………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. Dokumentacja dotyczy leczenia (podać nazwę oddziału szpitalnego/ poradni) …………………………………………………..……………………………………………………………………………………………… 3. Rodzaj dokumentacji medycznej (np. historia choroby, karta informacyjna, wyniki badań, inna) ……………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………… ………………........................................................................................................................................................................... 4. Wnioskuję o:*** wgląd do dokumentacji medycznej określonej w pkt. 3, wydanie kserokopii dokumentacji medycznej określonej w pkt. 3 i zobowiązuję się do pokrycia kosztów wykonania kserokopii dokumentacji medycznej zgodnie z cennikiem obowiązującym w Centrum Medycznym Ujastek Sp. z o. o. *Podstawa prawna: Art. 26, ust 1 oraz Art.. 28 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. (Dz. U. 2009 Nr 52, poz. 417) **jeśli pacjent wyraża zgodę na przesyłanie materiałów marketingowych ***właściwe podkreślić …………………………………………………………………… (czytelny podpis wnioskodawcy) …………………………………………………………………… (data i podpis przyjmującego wniosek) Informacje dodatkowe 1. termin odbioru dokumentacji do 14 dni roboczych osobiście lub przez osobę upoważnioną po okazaniu paragonu (dokonaniu opłaty w Kasie szpitala gotówką lub kartą płatniczą - pawilon A pok nr 22) listem poleconym - na adres wskazany w pkt. 1. Do kosztów wykonania kserokopii doliczona będzie kwota przesyłki zgodnie z cennikiem Poczty Polskiej. Pacjent otrzyma drogą mailową fakturę proforma, na podstawie której należy dokonać wpłaty na konto: Centrum Medyczne Ujastek Sp. z o.o. w ING Bank Śląski S.A. nr: 97 1050 1445 1000 0023 6487 0812. Prosimy drogą mailową odesłać potwierdzenie dokonania wpłaty. 2. Podstawa Prawna do pobrania opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697) Potwierdzenie wydania/zwrotu dokumentacji medycznej (wypełnia pracownik CMU/Szpitala ) Data wydania dokumentacji medycznej: ........................................................................................................... Dokumentację wydano :..................................................................................................................................... (imię i nazwisko osoby odbierającej dokumentację) (Wysłano listem poleconym nr nadawczy.....................................dnia…...................................) Pobrano opłatę w wysokości …............................ paragon/faktura z dnia …....................................... Zobowiązuję się do zwrócenia dokumentacji do dnia* ….......................................................................... nieuszkodzonej, kompletnej oraz do przestrzegania zasad poufności oraz ochrony danych osobowych. Czytelny podpis osoby odbierającej dokumentację....................................................................................... Czytelny podpis pracownika wydającego dokumentację ….......................................................................... Dokumentację medyczną zwrócono dnia ……………………………………………………………………………………………… Czytelny podpis pracownika przyjmującego dokumentację…………………………………………………………………….. *dotyczy oryginału dokumentacji medycznej