Wniosek 40 kB
Transkrypt
Wniosek 40 kB
……………………………….. ( imię i nazwisko pracodawcy ) …………………………………………… (data ) ………………………………. ( adres ) ……………………………………… ( telefon ) Prezydent Miasta Dąbrowy Górniczej WNIOSEK* Na podstawie art. 70b ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t. j. Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) zwracam się z prośbą o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu: - nauki zawodu trwającej 24 miesiące** - nauki zawodu trwającej 36 miesięcy** - przyuczenia do wykonywania określonej pracy trwającego ……….. miesięcy** 1. Dane młodocianego: Imiona………………………………………………………………………………………………….... Nazwisko………………………………………………………………………………………………... Data urodzenia……………………………………………………………………………………….… Miejsce zamieszkania / zameldowania na pobyt czasowy lub stały ……………………. ……………………....................................................................................................................... Imiona rodziców………………………………………………………………………………..………. PESEL …………………………………………………………………………………………………. Nazwa i adres szkoły / ośrodka, w której młodociany realizował dokształcanie teoretyczne (zasadnicza szkoła zawodowa / ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego / pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie***) ……………..………………….. ……………………………………………………………………………………................................. 2. Dane wnioskodawcy Nazwa i adres zakładu pracy, w którym zatrudniony jest młodociany…………………………. ………….………………………………………………………………………………………………... Wpis do KRS lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej*** z dnia ……………………………………………………………………….………………………..…. REGON*** ……………………………………………………………………………………………… NIP*** …………………………………………………………………………………………………… Imię i nazwisko właściciela zakładu (dot. osób wpisanych do ewidencji działalności gospodarczej) ………………………..……………………………………………………………….... Adres do korespondencji ……………………………………………………………………………... Nazwa i adres banku ……………………………………………………………………..……… oraz numer konta, na które naleŜy przekazać kwotę przyznanego dofinansowania 3. Umowa o pracę z młodocianym*** Termin rozpoczęcia nauki zawodu** / przyuczenia do wykonywania określonej pracy** ……………………………………………………………………………………………………...……. Termin zakończenia nauki zawodu** / przyuczenia do wykonywania określonej pracy** …………………………………………………………………………………………………………… Data zawarcia umowy z młodocianym ……………………………………………….…………….. Nazwa zawodu ………………………………………………………………….…………………….. Miejsce i adres odbywania nauki zawodu** / przyuczenia do wykonywania określonej pracy** ………………………………………..……………………….………………………………………… ……………………………………………………………………………….………………………….. Data egzaminu …………………………………………………………………….………………….. 1 4. Świadectwo pracy (w przypadku rozwiązania umowy o pracę z młodocianym)*** Termin rozpoczęcia nauki zawodu** / przyuczenia do wykonywania określonej pracy** ……………………………………………………………………………………………..……………. Termin zakończenia nauki zawodu** / przyuczenia do wykonywania określonej pracy** …………………………………………………………………………….……………..……………… Data zawarcia umowy z młodocianym ……………………………….…………………………….. Nazwa zawodu ……………………………………………………………….……………………….. Miejsce i adres odbywania nauki zawodu** / przyuczenia do wykonywania określonej pracy** ………………………………………..……………………….………………………………………… ……………………………………………………………………………………….………………….. 5. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje instruktorów nauki zawodu *** Zaświadczenie o kwalifikacjach pracodawcy lub osoby prowadzącej zakład w imieniu pracodawcy albo osoby zatrudnionej u pracodawcy posiadającej kwalifikacje wymagane do prowadzenia przygotowania zawodowego młodocianych ……………………...……………………………………………………………………………………. ………………..…………………………………………………………………………………………. ………………………………….………………………………………………………………………. 6. Dokumenty, które potwierdzają zakończenie przygotowania zawodowego młodocianego*** Dyplom, świadectwo lub zaświadczenie potwierdzające spełnienie warunku określonego w art. 70b ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t. j. Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) ……………………………………..……………………………..……………………………………... ………………………………………………….………………………………….………….…………. 7. Dodatkowe informacje i dokumenty składane w przypadku przedłuŜenia przygotowania zawodowego młodocianego Powód przedłuŜenia przygotowania zawodowego ………………………………………. ………………………………………………………………………………………………..………….. Data przedłuŜenia przygotowania zawodowego ……………………………………….………….. Nazwa dokumentu*** potwierdzającego powód przedłuŜenia przygotowania zawodowego (zaświadczenie lekarskie lub świadectwo o nieotrzymaniu promocji do klasy programowo wyŜszej lub inne) ……………………………………………………………………………….……… ………………………………………. (data, pieczęć, podpis wnioskodawcy) Pouczenie: Zgodnie z przepisem art. 10 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.) wnioskodawcy przysługuje prawo do uczestnictwa w kaŜdym stadium postępowania, a przed wydaniem decyzji prawo do wypowiedzenia się w sprawie zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych Ŝądań. W przypadku nieskorzystania z powyŜszego wyraŜam zgodę na wydanie decyzji ustalającej dofinansowanie wyłącznie w oparciu o powyŜsze dane zawarte we wniosku. ……………………………………………………. …………………………………… miejscowość, data podpis, pieczątka wnioskodawcy _______________________ * wniosek powinien być sporządzony dla kaŜdego młodocianego indywidualnie ** niepotrzebne skreślić *** dołączyć kserokopie dokumentów uwierzytelnione za zgodność z oryginałem 2