pobierz wniosek

Miejskie Przedsiębiorstwo Komunikacyjne sp. z o.o.
ul. Ks. P. Wawrzyniaka 33, 88-100 Inowrocław
tel.: (052) 357-60-68, fax: (052) 357-60-60
e-mail: [email protected],
strona internetowa: www.mpk.inowroclaw.pl
Inowrocław, dnia ..................................
1. Wypełnia pracownik POK/BOK
nr wniosku..................................................
termin odbioru karty w POK/BOK ...............................
nr karty miejskiej .......................................
......................................................................................
inny punkt odbioru karty wskazany przez wnioskodawcę
miejsce
na zdjęcie
2. Wypełnia Wnioskodawca
WNIOSEK O WYDANIE KARTY MIEJSKIEJ IMIENNEJ
- ZGŁOSZENIE UTRATY KARTY*
imię/imiona........................................................... nazwisko ............................................................................................................
adres zamieszkania ........................................................................................................................................................................
ulica
nr domu
nr lokalu
..............................................................................................................................
miejscowość
HASŁO DO ZABLOKOWANIA KARTY
kod pocztowy
(liczby od 1 do 9)
Oświadczam, że jestem uprawniony/a do przejazdów ulgowych / bezpłatnych* zgodnie z wykazem na odwrocie według kodu**,
co potwierdzam załączoną kserokopią odpowiedniego dokumentu.
wpisać kod **
* niepotrzebne skreślić
** wpisać kod – patrz na odwrocie
1. Wraz z wnioskiem o wydanie karty miejskiej imiennej należy wpłacić kaucję za jej wydanie. Należy uwzględnić zapis w
Regulaminie Karty Miejskiej dot. zwolnień z opłat kaucji.
2. Kartę miejską należy odebrać w punkcie składania wniosku lub innym punkcie wskazanym we wniosku w godzinach otwarcia. Za
osobę niepełnoletnią wniosek wypełnia rodzic lub opiekun prawny dziecka.
3. Odbiór karty może nastąpić przez osobę niepełnoletnią, po ukończeniu 13 lat, po okazaniu legitymacji szkolnej lub innego
dokumentu ze zdjęciem potwierdzającego tożsamość.
4. Wystawiona karta miejska imienna będzie dostarczana do miejsca odbioru karty, w ciągu 3 dni roboczych od daty jego złożenia.
Wnioskodawca ma obowiązek odebrania karty w ciągu 7 dni kalendarzowych, od daty złożenia wniosku. W przypadku nie
odebrania karty imiennej w terminie jej odbiór będzie możliwy tylko w BOK przez okres 30 dni kalendarzowych od daty złożenia
wniosku. Po upływie tego terminu karta ulega unieważnieniu, a kaucja nie podlega zwrotowi.
5. W wyjątkowych przypadkach odbiór karty może się przedłużyć po uzgodnieniu z BOK.
6. W momencie odbioru karty miejskiej należy dokonać jej załadowania określoną w cenniku opłat MPK sp. z o.o. kwotą minimalną
lub zakupić bilet terminowy.
7. W przypadku utraty karty miejskiej należy zgłosić jej utratę pod numerem telefonu: 052-357-60-68. Najpóźniej następnego dnia
roboczego należy wypełnić w BOK zgłoszenie utraty karty. Po zablokowaniu karty imiennej istnieje możliwość przelania pozostałej
kwoty na nową kartę, którą można otrzymać jedynie w BOK. Za wydanie nowej karty jest pobierana kaucja.
8. Kartę miejską należy okazywać na każde żądanie służb kontrolerskich.
9. Podanie danych jest niezbędne dla zabezpieczenia zapisanej na karcie miejskiej kwoty oraz ewentualnych uprawnień do ulg i
zwolnień z opłat
10. Oświadczam, że zapoznałem się z powyższymi informacjami dotyczącymi karty miejskiej i w pełni je akceptuję. Zobowiązuję się
korzystać z karty zgodnie z zasadami zawartymi w regulaminie MPK sp. z o.o. w Inowrocławiu.
11. Oświadczam, że podane przeze mnie dane osobowe są pełne i prawdziwe. Zostałem poinformowany/a, że administratorem
danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku jest MPK sp. z o.o. w Inowrocławiu i dane te będą przetwarzane zgodnie z
Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926). Dane osobowe będą przetwarzane w
celu wystawienia karty miejskiej imiennej, jej ładowania oraz prowadzenia ewidencji.
12. Oświadczam, że zostałem poinformowany/a, iż przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych, prawo ich poprawienia i
uzupełnienia oraz wniesienie pisemnego żądania wykreślenia z bazy danych.
...........................................................
podpis Wnioskodawcy
KOD
Osoby uprawnione do ulgi 50%
przy przejazdach
Dokumenty poświadczające uprawnienie
do ulgowych przejazdów
U1
Dzieci powyżej 4 roku życia i do ukończenia 7 roku życia albo
do czasu rozpoczęcia obowiązku szkolnego.
Dokument stwierdzający wiek dziecka, np. Książeczka zdrowia dziecka, paszport
albo zaświadczenie o odroczeniu spełniania obowiązku szkolnego wydane przez
dyrektora publicznej szkoły podstawowej.
U2
Uczniowie szkół podstawowych, gimnazjalnych, zawodowych i
średnich, policealnych i pomaturalnych do ukończenia 24 roku
życia
Legitymacja szkolna
U3
Emeryci i renciści mający ustalone prawo do renty z tytułu
niezdolności do pracy, przed ukończeniem 65 roku życia, nie
osiągający wynagrodzenia lub dochodu określonego w
odrębnych przepisach, powodującego zawieszenie świadczeń
emerytalnych i rentowych oraz ich współmałżonkowie, którzy
zostali zgłoszeni do ubezpieczenia społecznego.
Legitymacja emeryta – rencisty, dla współmałżonka zaświadczenie o zgłoszeniu
do ubezpieczenia społecznego wydane przez terenową jednostkę organizacyjną
Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub właściwy organ do spraw rent i emerytur
wraz z dowodem osobistym.
U4
Kombatanci oraz osoby, które podlegały represjom wojennym i
okresu powojennego. Dz.U.02.42.371 ze zm.
Legitymacja lub zaświadczenie o uprawnieniu wydana przez właściwy organ
wraz z dowodem osobistym lub innym dokumentem potwierdzającym tożsamość
osoby uprawnionej.
U5
Studenci: Osoby kształcące się na studiach pierwszego lub
drugiego stopnia albo jednolitych studiach magisterskich
Dz.U.05.164.1365 ze zm.
Legitymacja studencka
KOD
Osoby uprawnione
do bezpłatnych przejazdów
Dokumenty poświadczające uprawnienie
do bezpłatnych przejazdów
B1
Dzieci w wieku do 4 lat( zwolnienie obejmuje również wózki, w
których przewożone są dzieci uprawnione do bezpłatnego
przejazdu).
Dokument stwierdzający wiek dziecka, np. Książeczka zdrowia dziecka,
paszport.
B2
Osoby, które ukończyły 65 rok życia
Dokument ze zdjęciem stwierdzający tożsamość i wiek osoby, np. dowód
osobisty, paszport, prawo jazdy.
B3
Osoby posiadające legitymację Zasłużonego Honorowego
Dawcy Krwi I stopnia, które oddały minimum 18 litrów krwi.
Legitymacja Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi
I stopnia stwierdzająca ilość oddanej krwi oraz dokument ze zdjęciem
stwierdzający tożsamość osoby uprawnionej.
B4
Osoby niepełnosprawne w stopniu znacznym i ich opiekunowie
Legitymacja osoby niepełnosprawnej wraz z dowodem osobistym.
Opiekuna wskazuje osoba uprawniona do korzystania z bezpłatnych przejazdów
środkami komunikacji miejskiej.
B5
Osoby niepełnosprawne w stopniu umiarkowanym z przyczyn:
a/ chorób narządu wzroku (04-O)
b) zaburzenia głosu, mowy i chorób słuchu (03-L)
oraz przewodnicy osób wymienionych w lit. a (przewodnikiem
może być także pies)
Legitymacja osoby niepełnosprawnej o stopniu umiarkowanym z zaznaczeniem
symbolu 04-O lub 03-L.
Opiekuna wskazuje osoba uprawniona do korzystania z bezpłatnych przejazdów
środkami komunikacji miejskiej.
B6
Dzieci niepełnosprawne do 16 roku życia oraz młodzież
niepełnosprawna w stopniu umiarkowanym powyżej 16 roku
życia do ukończenia 24 lat i ich opiekunowie.
Dziecko do 16 roku życia i opiekun dziecka – legitymacja osoby
niepełnosprawnej (opiekun jest wskazany w legitymacji), młodzież powyżej 16
roku życia do 24 lat – legitymacja osoby niepełnosprawnej o stopniu
umiarkowanym, opiekuna wskazuje osoba uprawniona.
B7
Żołnierze czynnej służby wojskowej, z wyłączeniem żołnierzy
zawodowych oraz osoby odbywające służbę zastępczą.
Książeczka wojskowa.
B8
Umundurowani funkcjonariusze Policji, Straży Miejskiej i
Żandarmerii Wojskowej.
Legitymacja służbowa.
B9
Przewodniczący Zarządów Osiedli.
Legitymacja wydana przez Biuro Rady Miejskiej w Inowrocławiu oraz dokument
stwierdzający tożsamość.
B 10
Posłowie i senatorowie Dz.U.03.221.2199 ze zm.
Legitymacja poselska lub senatorska
B 11
Inwalidzi wojenni i wojskowi oraz przewodnicy lub opiekunowie
tych osób zaliczonych do I grupy inwalidów (całkowicie
niezdolnych do pracy oraz niezdolnych do samodzielnej
egzystencji), towarzyszący im w podróży. (Dz.U.02.9.87 ze zm
oraz Dz.U.03.134.1258)
Książeczka inwalidy wojennego (wojskowego), zawierająca wpis o zaliczeniu do
odpowiedniej grupy inwalidów albo o całkowitej lub częściowej niezdolności do
pracy albo o całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej
egzystencji.
Osoby wskazane przez inwalidę.
Kod N 1 – osoba korzystająca z biletu normalnego
3. Wypełnia Wnioskodawca
Uwaga: Odbiór karty miejskiej imiennej odbywa się tylko za okazaniem dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Potwierdzam pobranie kaucji za wydanie karty miejskiej w wysokości: ..................zł
słownie: .......................................................... złotych.
Kwituję odbiór karty miejskiej nr:................................................ z załadowaną kwotą w wysokości ..................zł
słownie: .......................................................... złotych.
4. Wypełnia pracownik POK/BOK
Inowrocław, dnia ...........................
....................................
podpis Wnioskodawcy
............................................
podpis pracownika POK/BOK*