Torbiel zawiązkowa kła górnego jako przyczyna zaburzeń zgryzu

Developmental Period Medicine, 2013, XVII, 1
72
© IMiD, Wydawnictwo Aluna
Paulina Puacz, Maciej Koczorowski, Iwetta Kaczmarek, Krzysztof Osmola
TORBIEL ZAWIĄZKOWA KŁA GÓRNEGO
JAKO PRZYCZYNA ZABURZEŃ ZGRYZU
" OPIS PRZYPADKU 7#LETNIEGO CHŁOPCA
DENTIGEROUS CYST ASSOCIATED WITH MAXILLARY CANINE
AS A REASON OF OCCLUSION DEFECT
" CASE REPORT OF 7#YEAR OLD BOY
Klinika Stomatologii Dziecięcej, Katedra Stomatologii Dziecięcej,
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Torbiele zawiązkowe charakteryzują się powolnym i bezobjawowym wzrostem. Zazwyczaj rozpoznawane są przypadkowo podczas badania radiologicznego pacjentów, u których stwierdza się zaburzenia zgryzu oraz wiek zębowy nieadekwatny do wieku rozwojowego. W omawianym przypadku pacjent
zgłosił się do stomatologa z uwagi na zaburzenia zgryzu i przetrwały mleczny górny siekacz boczny po
stronie prawej (52). Badanie radiologiczne wykazało obecność ustawionego horyzontalnie stałego bocznego zęba siecznego po stronie prawej (ząb 12) oraz torbieli zawiązkowej prawego górnego kła (ząb 13)
w obrębie zatoki szczękowej. Po konsultacji chirurgicznej wykonano zabieg wyłuszczenia torbieli wraz
z zębem zatrzymanym 13. Cztery miesiące później rozpoczęto leczenie ortodontyczne.
Słowa kluczowe: torbiel zawiązkowa, zaburzenia zgryzu, wyłuszczenie, marsupializacja, zatrzymany
kieł górny
Abstract
Dentigerous cysts are characterized by slow and non-symptomatic growth. Usually they are recognized
accidentally during the radiological examination of patients with an occlusion defect or dental age
different than growing age. In the case described, the patient presented for dental treatment with the
complaint of an occlusion defect and the appearance of a right deciduous maxillary lateral incisor (52).
Radiological examination showed the presence of a horizontally positioned maxilla right lateral incisor
(12) and dentigerous cyst of tooth 13 (right canine) in the maxilla sinus. After surgical consultation the
cyst enucleation and extraction of the unerupted maxillary right canine were performed. Four months
later the orthodontic treatment began.
Key words: dentigerous cyst, occlusion defect, enucleation, marsupialisation, unerupted maxillary
canine
DEV. PERIOD MED., 2013, XVII, 1, 7276
Zęby zatrzymane będące przyczyną torbieli zawiązkowych stanowią zawsze problem diagnostyczny i leczniczy.
Najczęstszą przyczyną powstania torbieli zawiązkowej
są zaburzenia rozwoju zawiązka zęba, takie jak retencja lub przemieszczenie. Do pozostałych czynników
etiologicznych można zaliczyć zmiany degeneracyjne
w miazdze szkliwa, uszkodzenia zapalne zawiązka zęba
(np. zapalenie przywierzchołkowe zęba mlecznego) oraz
czynniki genetyczne (np. zespół Gorlina).
Wzrastanie torbieli jest powolne i bezobjawowe,
a zmiana przeważnie jest diagnozowana przypadkowo
na podstawie badania radiologicznego, gdyż u pacjentów, występują zaburzenia zębowo-zgryzowe oraz wiek
zębowy nieadekwatny do metrykalnego (1, 2).
Torbiel zawiązkowa kła górnego jako przyczyna zaburzeń zgryzu – opis przypadku 7-letniego chłopca
Celem pracy było omówienie postępowania leczniczego w przypadku torbieli zawiązkowej kła górnego
zdiagnozowanej u 7-letniego pacjenta.
OPIS PRZYPADKU
Chłopiec 7-letni został skierowany do Kliniki
Stomatologii Dziecięcej UM w Poznaniu przez lekarza
stomatologa celem konsultacji i ewentualnego leczenia.
Powodem zgłoszenia było podejrzenie torbieli zawiązkowej zęba 13, co zostało potwierdzone badaniem radiologicznym. Badanie zlecono z uwagi na zaburzenia zgryzu
i obecność przetrwałego zęba mlecznego 52.
Stan ogólny dziecka był dobry. Pacjent nie zgłaszał
dolegliwości. W badaniu zewnątrzustnym nie stwierdzono nieprawidłowości oraz zaburzeń symetrii. Badanie
wewnątrzustne wykazało zaburzenia zgryzowe, przetrwały ząb 52 liczne ubytki próchnicowe zębów mlecznych, skutkiem czego wystąpił znaczny złożony objaw
Godona w zakresie dodziąsłowo zniszczonych koron
zębów mlecznych.
Badaniem palpacyjnym nie zaobserwowano zniekształceń kości, bolesności dotykowej czy objawu „chrzęstu
pergaminowego” w obrębie podniebienia i przedsionka jamy
ustnej po stronie prawej. Mimo to na podstawie badania
klinicznego podejrzewano istnienie torbieli zawiązkowej
zęba 13, stąd zlecono badanie radiologiczne.
Na zdjęciu pantomograficznym w obrębie prawej
zatoki szczękowej widoczne było ostro odgraniczone
przejaśnienie o średnicy 3 cm o regularnym okrągłym
kształcie, obejmujące koronę zęba 13; ząb 13 położony
mezjalnie w zatoce pod dnem oczodołu; ząb 12 ustawiony horyzontalnie; zęby 53 oraz 52 bez cech resorpcji
fizjologicznej korzeni (ryc. 1).
W warunkach ambulatoryjnych wykonano ekstrakcję
zęba 52 a następnie leczenie zachowawcze.
Ze względu na usytuowanie oraz rozległość zmiany
zlecono wykonanie badania tomografem komputerowym (CT). Była ona konieczna dla określenia zasięgu i położenia torbieli w relacji do sąsiednich struktur
Ryc. 1. Na zdjęciu pantomograficznym widoczny zatrzymany
ząb 13, torbiel zawiązkowa w obrębie prawej zatoki
szczękowej, zatrzymany ząb 12, przetrwały ząb 52.
Fig. 1. The orthopantomograph revealed an impacted tooth
– 13, a dengerous cyst in the right maxilla sinus, an
impacted tooth – 12, appearance of a tooth – 52.
73
zębowych i kostnych oraz oceny stopnia dojrzałości
korzenia zęba 13.
Następnie pacjenta skierowano do dalszego leczenia
w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, gdzie po przeprowadzeniu badania podmiotowego i przedmiotowego
przedstawiono matce plan leczenia chirurgicznego. Po
konsultacji pediatrycznej pacjent został zakwalifikowany
do zabiegu w znieczuleniu ogólnym.
Z cięcia trapezowatego w girlandzie dziąsłowej w zakresie zębów 11-16 wypreparowano płat śluzówkowo-okostnowy, odsłonięto blaszkę zbitą wyrostka zębodołowego.
W okolicy zębów siecznych uwidoczniono zębodół zęba
52 wypełniony ciemnoczerwoną ziarniną z klinowym
ubytkiem blaszki przedsionkowej zębodołu. W okolicy dołu nadkłowego zniesiono kość odsłaniając ząb
zatrzymany 13 częściowo objęty grubościenną torbielą
(antrotomia z dojścia Calwella-Luca). Torbiel wypełniała
światło zatoki szczękowej oraz zębodół po zębie 52, a także łączyła się z mieszkiem zęba 12, będącego w trakcie
erupcji. Torbiel odpreparowano od mieszka zęba 12,
a następnie wyłuszczono wraz z zębem zatrzymanym 13.
Następnie wyłyżeczkowano ziarninę z zębodołu zęba 52
stwierdzając całkowitą resorpcję przegrody międzyzębodołowej z odsłonięciem powierzchni dystalnej korzenia
zęba 11. Ranę zeszyto wykonując plastykę połączenia
ustno-zatokowego płatem z przedsionka z poprawką
Borusiewicza. Mimo, że ryzyko wystąpienia powikłań
podczas gojenia określono jako duże z powodu przetoki
oraz rozległego ubytku kości, okres pooperacyjny upłynął
bez komplikacji.
Na zdjęciu pantomograficznym wykonanym 4 miesiące po zabiegu widoczny był ząb 12 będący w znacznej
inklinacji wewnątrzwyrostkowej, o czym świadczy bardzo mały kąt między osią długą tego zęba a płaszczyzną
zgryzu (ryc. 2).
Po upływie 4 miesięcy od zabiegu rozpoczęto leczenie
ortodontyczne. W pierwszym etapie usunięto ząb 53 oraz
wykonano górną płytę Schwarza z bocznymi płaszczyznami nagryzowymi i półsprężyną na zrotowany ząb
11. W przeciągu 1,5 roku z uwagi na całkowite próchnicowe zniszczenie koron większości zębów mlecznych
oraz resorpcję korzeni usunięte zostały kolejno zęby 54,
55, 64, 65, 63, 73, 83, 84, 85. Jednocześnie w miejscu
brakujących zębów 12 i 13 aparat podścielano masą
samopolimeryzującą w celu utrzymania przestrzeni dla
zęba 12 oraz anemizacji śluzówki (ryc. 3).
Ryc. 2. Stan 4 miesiące po zabiegu wyłuszczenia torbieli.
Fig. 2. Status four months a!er the cyst enucleaon.
74
Paulina Puacz i wsp.
Ryc. 3. Stan uzębienia po przeprowadzeniu leczenia chirurgicznego; ząb 12 w znacznej inklinacji i rotacji.
Fig. 3. State of denon a!er surgical treatment; tooth 12
in significant inclinaon and rotaon.
Po wyrznięciu się zębów stałych górnych (trzech
siekaczy, zębów przedtrzonowych i pierwszych zębów
trzonowych) przystąpiono do leczenia aparatem stałym
cienkołukowym. Obecnie po niwelizacji i uszeregowaniu
zębów w łuku górnym oraz poszerzeniu przestrzeni dla
zęba 12 planowane jest jego odsłonięcie chirurgiczne,
pionizacja i wprowadzenie do łuku (palpacyjnie wyczuwalna jest krawędź zęba, co nasuwa przypuszczenie,
iż obok inklinacji ząb 12 uległ także znacznej rotacji).
Stosunki zębowe oraz radiologiczna ocena kości wyrostka zębodołowego pozwolą jednoznacznie określić
czy konieczne będzie odtworzenie miejsca pod wszczep
czy może zamknięcie przestrzeni własnym materiałem
zębowym (mezjalizacja całego bocznego górnego segmentu).
OMÓWIENIE
Jak podają Ericson i Kurol zęby zatrzymane w miejscach ingerencji chirurgicznych ulegać mogą procesowi
kościozrostu, który ocenić można dopiero wówczas,
gdy zostaje przyłożona siła podczas leczenia, rzadko
radiologicznie (3). Z uwagi na znaczną mezjalizację
prawego segmentu bocznego rozważa się zamknięcie
wolnych przestrzeni własnymi zębami bez konieczności
odtwarzania miejsca pod ewentualny wszczep.
Według klasyfikacji opracowanej przez Pinborga
i Kramera torbiel zawiązkowa należy do grupy torbieli
nabłonkowych, rozwojowych o etiologii zębopochodnej.
Definiowana jest jako torbiel, która powstała z resztek
narządu szkliwotwórczego nie wyrzniętego jeszcze zęba
(1).
Najwięcej zachorowań przypada na 2-4 dekadę życia, częściej dotyczą one mężczyzn. Torbiel zawiązkowa związana jest zwykle z zębem stałym. Najczęściej
dotyczy dolnych zębów mądrości oraz górnych kłów
(4). W piśmiennictwie można znaleźć opisy przypadków, w których torbiele zawiązkowe rozpoznawane są
u dzieci, a do najczęstszych symptomów zaliczyć można
obecność przetrwałych zębów mlecznych, zaburzenia
zgryzowe, przemieszczenia zębów lub utrudnione połykanie (5, 6, 7).
W zależności od okresu odontogenezy wyróżnia się
trzy typy torbieli zawiązkowej:
– torbiel bez zawiązka zęba – tworzy się w okresie, gdy
nie powstały jeszcze twarde tkanki zęba;
– torbiel ze szczątkowym zawiązkiem – powstaje w okresie
tworzenia szkliwa i zębiny;
– torbiel z wykształconym, ale nie wyrzniętym zawiązkiem zęba.
Histologicznie światło torbieli wyściela nabłonek
wielowarstwowy płaski bez cech rogowacenia.
Patomechanizm powstawania torbieli zawiązkowej
polega na powstaniu torbielowatej jamy między wewnętrznym a zewnętrznym nabłonkiem zawiązka zęba.
W obrębie jamy zbiera się płynna treść, co powoduje
wzrost zmiany.
Na podstawie badania klinicznego oraz analizy zdjęć
rentgenowskich torbiel zawiazkową należy różnicować
m.in. z torbielą korzeniową, mieszkiem rozwijającego
się zawiązka zęba czy szkliwiakiem (2).
Zasadą leczenia torbieli zawiązkowej jest całkowite
wyłuszczenie jej torebki. Postępowanie operacyjne może
być jedno- lub dwuetapowe (1).
Metodą z wyboru jest jednoczasowe całkowite wyłuszczenie torbieli (cystektomia, metoda Partsch II),
polegające na wykonaniu otworu w kości, a następnie
na radykalnym usunięciu torebki. Płat śluzówkowo-okostnowy wszywa się na głucho, a pozostała jama
kostna wypełnia się skrzepem, który ulega stopniowej
organizacji i kostnieniu. Całą wyściółkę torbieli należy
skontrolować histopatologicznie.
Natomiast metoda dwuczasowego leczenia torbieli
określana jako cystotomia, lub marsupializacja (metoda
Partsch I) polega na jej wgłobieniu, czyli przekształceniu torbieli w jamę oboczną jamy ustnej poprzez
usunięcie blaszki kostnej pokrywającej torebkę torbieli. Jamę torbieli pozostawia się otwartą. W drugim
etapie, gdy jama torbieli odpowiednio zmniejszy się,
a kość odbuduje, wyłuszcza się pozostałą część torebki.
Zaletą marsupializacji jest mniejsza rozległość zabiegu
natomiast wadą jest dwuczasowość operacji i ryzyko
pozostawienia mieszka torbieli, który może ulec metaplazji nowotworowej.
Wskazaniem do marsupializacji są między innymi
torbiele zębopochodne u dzieci, co pozwala na zachowanie
zawiązka zęba przyczynowego i zębów sąsiednich. Ponadto
metoda ta jest wybierana podczas operacji rozległych
torbieli, których całkowite usunięcie grozi patologicznym
złamaniem żuchwy lub uszkodzeniem sąsiednich struktur.
Natomiast jednoczasowe wyłuszczenie zmiany stosuje
się podczas operacji torbieli otoczonych ze wszystkich
stron tkanką kostną, gdy nie ma ryzyka uszkodzenia
sąsiednich narządów (1, 2).
Zgodnie z aktualnymi poglądami uważa się, że metoda
marsupializacji, ze względu na liczne wady, stosowna jest
jedynie w niewielu wybranych przypadkach. Częściej
wykonuje się cystektomię, ponieważ nowe doświadczenia
kliniczne udowadniają, że wielkość torbieli nie stanowi
już przeciwwskazania do jej wyłuszczenia. Pramod i wsp.
(8) opisali podobny przypadek torbieli zawiązkowej kła
Torbiel zawiązkowa kła górnego jako przyczyna zaburzeń zgryzu – opis przypadku 7-letniego chłopca
w szczęce u 6-letniego pacjenta leczonej metodą całkowitego wyłuszczenia torebki wraz z zębem zatrzymanym
zlokalizowanym w zatoce szczękowej pod dnem oczodołu.
Autorzy poddają w wątpliwość próbę zachowania i wprowadzenia do łuku kła w tak niekorzystnym położeniu.
Jednocześnie polemizują z marsupializacją jako metodą
z wyboru w leczeniu torbieli zawiązkowych szczęki u dzieci,
podkreślając brak pełnej weryfikacji histopatologicznej.
Z kolei Amin i wsp. podkreślają zasadność stosowania
metody cystektomii, ponieważ zapewnia ona szeroki
dostęp do pola operacyjnego umożliwiający całkowite
usunięcie zmian i zamknięcie rany tak, aby nie doszło
do powstania połącznia ustno-zatokowego i tym samym
ryzyka zainfekowania zatoki szczękowej (9).
Jednocześnie rozwój ortodontycznych metod leczenia umożliwia często sprowadzenie zatrzymanych
zębów stałych do łuku, co przemawia za dwuetapowym
leczeniem otwartym torbieli zawiązkowych. W przypadku 9-letniego chłopca, opisanym przez Bertiego, po
marsupializacji zapalnej torbieli obejmującej mleczny
kieł i pierwszy ząb trzonowy oraz kieł stały i pierwszy ząb przedtrzonowy doszło do samoistnej erupcji
zatrzymanego kła dolnego. Przeprowadzony zabieg
cystotomii, ekstrakcja zębów mlecznych oraz leczenie
ortodontyczne umożliwiły stopniowe zmniejszenie się
światła jamy torbieli i zachowanie zatrzymanych zębów
stałych (10). Z kolei Sain i wsp. donoszą o przypadku
ortodontycznego sprowadzenia do łuku zatrzymanego
górnego kła, który przed zabiegiem marsupializacji torbieli zawiązkowej zlokalizowany był pod dnem oczodołu
(11). W niektórych przypadkach eliminacja czynników
miejscowych, tj. usunięcie przetrwałego zęba mlecznego
oraz zabieg kortykotomii mogą korzystnie wpływać na
samoistne ustawienie zatrzymanego kła bez konieczności leczenia ortodontycznego. Zabieg kortykotomii
polegający na nacięciu warstwy korowej kości, wpływa
na zmniejszenie oporu, jaki stawia kość w czasie leczenia
ortodontycznego, a tym samym przyspiesza wyrznięcie
zęba zatrzymanego (12).
Hyomoto i wsp. badali czynniki wpływające na
wyrzynanie zatrzymanych górnych kłów i dolnych
przedtrzonowców związanych z torbielą zawiązkową
u 58 młodocianych pacjentów. 81% dolnych zębów
przedtrzonowych oraz 36% górnych kłów uległo samoistnej erupcji w okresie około 100 dni od zabiegu
marsupializacji. Wyrzynanie zębów przedtrzonowych
w żuchwie było istotnie statystycznie zależne od płytkiego położenia w obrębie kości wyrostka zębodołowego, małej angulacji oraz młodego wieku. Z kolei na
erupcję kłów w szczęce miały wpływ mały rozmiar jam
torbieli i młody wiek pacjentów (13). Dodatkowym
czynnikiem jest również etap rozwoju korzenia zęba
zatrzymanego. Badania niektórych autorów wykazują,
że w grupie zębów będących przyczyną torbieli zawiązkowych szybciej wyrzynają się zęby z ukształtowanym
korzeniem (14).
W omawianym w tej pracy przypadku, torbiel zawiązkowa wraz z zębem przyczynowym została jednoczasowo
całkowicie wyłuszczona. Wybór metody leczenia uwarunkowany był oceną położenia zatrzymanego kła oraz
zasięgu torbieli w obrębie zatoki szczękowej. Niekorzystny
75
Ryc. 4. Na zdjęciu pantomograficznym widoczna odbudowa
tkanki kostnej.
Fig. 4. The OPG revealed osseous ssue regeneraon.
stopień angulacji zęba 13 oraz jego lokalizacja pod dnem
oczodołu sugerowały niepewne rokowanie w zakresie
sprowadzania kła do łuku. Podczas operacji stwierdzono
rozległy ubytek tkanki kostnej sięgający sąsiadujących
zębów 12 i 11. Pomimo dużego ryzyka wystąpienia powikłań w pierwszej dobie po zabiegu pacjent był w stanie
ogólnym dobrym. Również w kolejnych tygodniach pacjent nie zgłaszał dolegliwości. Na obrazie rentgenowskim
wykonanym w późniejszym okresie w ramach leczenia
ortodontycznego można zaobserwować odbudowę tkanki
kostnej (ryc. 4).
W leczeniu torbieli zawiązkowych oraz ich powikłań
duże znaczenie ma wczesna diagnostyka zmian. Należy
zwracać uwagę na występowanie pierwszych objawów,
które mogą sugerować istnienie tej patologii tj.: przetrwały
ząb mleczny, brak zęba stałego w łuku po okresie wymiany fizjologicznej, zaburzenia zgryzowe. Dodatkowo
w rozpoznaniu oraz planowaniu leczenia pomocne jest
tanie i dostępne badanie radiologiczne (15).
U dzieci, bez względu na wybór metody postępowania, zazwyczaj konieczne jest również leczenie ortodontyczne z uwagi na zaburzenia zębowo-zgryzowe. Efekt
terapeutyczny zależy w dużym stopniu od współpracy
specjalistów i postawy pacjenta.
PIŚMIENNICTWO
1. Bartkowski S.: Torbiele; Chirurgia szczękowo-twarzowa.
Collegium Medicum UJ, Kraków, 1996.
2. Kryst L.: Torbiele twarzoczaszki; Chirurgia stomatologiczna.
Urban&Partner, Wrocław, 1997.
3. Ericson S., Kurol J.: Radiographic assesmant of maxillary
canine eruption in children with clinical signs of eruption
disturbance. Europ. J. Orthod. 1986, 8, 133-140.
4. Kamporowska B., Nowak-Przybylska T.: Analiza kliniczna
i histoligiczna torbieli zawiązkowych leczonych w latach
1980-1992 w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej IS AM
w Poznaniu. Pozn. Stomat., 1993, 51-55.
5. Tilakraj T., Kiran N., Mukunda K., Rao S.: Non syndromic
unilateral dentigerous cyst in a 4-year-old child: A rare
case report. Contemp. Clin. Dent. 2011, Oct-Dec; 2(4),
398-401.
6. Pramod D., Shukla J.: Dentigerous cyst of maxilla in a young child.
Natl. J. Maxillofac. Surg. 2011. Jul-Dec; 2(2), 196-199.
76
Paulina Puacz i wsp.
7. Suresh R., Janardhanan M., Joseph A., Vinodkumar R.,
Peter S.: A Rare Case of Dentigerous Cyst in a One Year
Old Child: The Earliest Known Reported Occurrence.
Head Neck Pathol. 2011, Jun; 5(2), 171-174.
8. Pramod D.S., Shukla J.N.: Dentigerous cyst of maxilla in
a young child. Natl. J. Maxillofac. Surg. 2011, Jul; 2(2),
196-199.
9. Amin Z.A., Amran M., Khairudin A.: Removal of extensive
maxillary cyst via a Caldwell-Luc procedure. Arch. Orofacial
Sci. 2008, 3(2), 48-51.
10. Berti S., Pompermayer A., Couto Souza P., Motohiro Tanaka O.:
Spontaneous eruption of a canine after marsupialization of
an infected dentigerous cyst. Am. J. Orthod. Dentofacial
Orthop. 2010, 5, 690-693.
11. Sain D., Hollis W., Togrye A.: Correction of a superiorly
displaced impacted canine due to a large dentigerous cyst.
Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. September 1992, 3,
270-276.
12. Janas A.: Ząb przetrwały, zębiak, torbiel zawiązkowa
i zatrzymany stały kieł górny u 13-letniego chłopca. Poradnik
Stomatologiczny, 2009, IX, 5, 178-180.
13. Hyomoto M., Kawakami M., Inoue M., Kirita T.: Clinical
conditions for eruption of maxillary canines and mandibular
premolars associated with dentigerous cysts. Am. J. Orthod.
Dentofacial Orthop., November 2003, 5, 515-520.
14. Miyawaki S., Hyomoto M., Tsubouchi J., Kirita T., Sugimura M.:
Eruption speed and rate of angulation change of a cystassociated mandibular second premolar after marsupialization
of a dentigerous cyst. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop.
1999, 116, 578-584.
15. Dağistan S., Cakur B., Göregen M.: A dentigerous cyst
containing an ectopic canine tooth below the floor of the
maxillary sinus: a case report. J. Oral Sci. 2007, Sep; 49(3),
249-252.
Wkład Autorów/Authors’ contributions
Według kolejności/According to the order of the Authorship
Konflikt interesu/Conflicts of interest
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
The Authors declare no conflict of interest.
Nadesłano/Received: 08.01.2013 r.
Zaakceptowano/Accepted: 15.01.2013 r.
Published online/Dostępne online
Adres do korespondencji:
Paulina Puacz
Katedra Stomatologii Dziecięcej,
Klinika Stomatologii Dziecięcej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu
ul. Bukowska 70, 60-812 Poznań
tel. (61) 854-70-53, fax (61) 854-70-59
tel. kom. 602-234-974
e-mail: [email protected]
e-mail: [email protected]