Podanie o egzamin komisyjny - Szkoła Wyższa im. Pawła Włodkowica

..............................., dnia ................................
.............................................................................
(Imię i nazwisko)
.............................................................................
Adnotacje Dziekanatu:
(Wydział)
podanie złożono w dniu: ....................................
.............................................................................
(Nr albumu)
.............................................................................
(Nr telefonu)
Dziekan Wydziału .......................................
.......................................................................
PODANIE O EGZAMIN KOMISYJNY
Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na egzamin komisyjny z przedmiotu:
............................................................................................................................................................ wykł. / ćw. / lab.*
z semestru: ................................, wykładowca: .....................................................................................
Powodem, dla którego występuję z prośbą o egzamin komisyjny z w/w przedmiotu jest:
 zastrzeżenie co do obiektywizmu wystawionej oceny, tzn.: ..........................................................
................................................................................................................................................................
 zastrzeżenie co do formy przeprowadzenia egzaminu (zaliczenia), tzn.: .........................................
................................................................................................................................................................
 zastrzeżenie co do trybu przeprowadzenia egzaminu (zaliczenia), tzn.: ...........................................
................................................................................................................................................................
 Proszę o dołączenie do komisji egzaminacyjnej przedstawiciela Parlamentu Studentów.
Zobowiązuję się do zapoznania z decyzją Dziekana Wydziału dostępną w systemie Wirtualnej Uczelni
(https://dziekanat.wlodkowic.pl), zgodnie z Zasadami rejestracji po danym semestrze.
Wiem, że przysługuje mi odwołanie się od decyzji Dziekana Wydziału do Rektora Szkoły Wyższej
im. Pawła Włodkowica w Płocku, Al. Kilińskiego 12, 09-402 Płock, w terminie 14 dni od dnia zapoznania się
z decyzją Dziekana.
......................................
(podpis Studenta)
DECYZJA DZIEKANA:
.................................................
(data i podpis Dziekana)
*
niepotrzebne skreślić