Wniosek o zmianę licencji na wykonywanie transportu drogowego

Poddębice, dnia ….................
____________________________
/osoba fizyczna – imię i nazwisko, osoba prawna – nazwa/
____________________________
/miejsce zamieszkanie, adres z kodem kreskowym/
____________________________
/siedziba i adres siedziby jeżeli inny niż adres zamieszkania/
____________________________
/adres do korespondencji – jeśli jest inny niż w/w/
_________ _________
/telefon/
______
/NIP/
/nr boczny/
Burmistrz Poddębic
Wniosek
o zmianę licencji na wykonywanie transportu drogowego taksówką
Wnoszę o zmianę licencji nr ........................... na wykonywanie transportu drogowego taksówką wydanej
w dniu ............................. na obszar Gminy ............................................. w zakresie:
TU PROSZĘ WPISAĆ TYLKO NOWE (ZMIENIANE)
DANE:
marka i numer rejestracyjny pojazdu
numeru podwozia / nadwozia / VIN
adresu siedziby (miejsca zamieszkania)
numeru w rejestrze przedsiębiorców
oznaczenia przedsiębiorcy
obszaru prowadzenia przewozów
Oświadczam, iż w/w samochód stanowi moją własność / jestem uprawniony* do dysponowania
przedmiotowym pojazdem zgodnie z .......................................................................
* /niewłaściwe skreślić/
Proszę również o wydanie wtórnika oznaczenia bocznego (zaznaczyć właściwe)
tak
nie
….................................................................
/podpis/
UWAGA !
–
do wniosku należy dołączyć drugostronnie wymienione załączniki
ZAŁĄCZNIKI:
1. kopia świadectwa legalizacji taksometru nowego pojazdu,
2. kopia krajowego dokumentu dopuszczającego zgłaszany do przewozów pojazd do ruchu
(dowód rejestracyjny lub pozwolenie czasowe z wpisem o dopuszczeniu do ruchu jako
TAXI),
3. dokument potwierdzający prawo dysponowania nowym pojazdem, jeżeli wnioskodawca
nie jest jego właścicielem np. umowa użyczenia,
4. ..................................................................................................................................
Składając wniosek o zmianę licencji na wykonywanie transportu drogowego taksówką
przedsiębiorca winien posiadać:
1. aktualne badanie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań zdrowotnych do pracy
na stanowisku kierowcy,
2. aktualne badanie psychologiczne stwierdzające brak przeciwwskazań psychologicznych
do pracy na stanowisku kierowcy,
3. prawo jazdy z aktualnym terminem ważności.
oraz załączyć kserokopie w/w dokumentów /okazując ich oryginały/ jeśli, zgodnie z art. 14 ust. 1
ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym wnioskodawca w terminie wcześniejszym
nie przedłożył aktualnych kserokopii tych dokumentów organowi udzielającemu licencji pomimo
zaistnienia jakichkolwiek zmian w ich treści.
UWAGA ! – przy składaniu kopii załączników należy przedstawić oryginały
do wglądu.