Zaświadczenie lekarskie – lekarz rodzinny

……………………….
pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub gabinetu lekarskiego
Zaświadczenie lekarza rodzinnego o stanie zdrowia osoby ubiegającej się
o skierowanie do środowiskowego domu samopomocy
Imię i nazwisko……………………………………………………………………………........
Data urodzenia …………………………………………………………………………….......
Adres zamieszkania/pobytu……………………………………………………………….......
…………………………………………………………………...........................………….......
Opis aktualnego stanu zdrowia osoby badanej:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Rozpoznanie choroby zasadniczej:
……………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….…
Choroby współistniejące:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Przyjmowane leki (nazwa i dawkowanie); zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny,
przebyte operacje:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..…
Uczulenia:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Informacje o sprawności w zakresie lokomocji osoby:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..…
Wskazania / przeciwwskazania* do uczestnictwa w środowiskowym domu samopomocy:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
Uwagi uzupełniające i zalecenia lekarza:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………
miejscowość i data
* niepotrzebne skreślić
…….........………………
podpis i pieczęć lekarza rodzinnego