Potwierdzenie przyczyny powstania szkody zalaniowej przez

INFORMACJA OD ADMINISTRATORA BUDYNKU DOTYCZĄCA SZKODY
ZALANIOWEJ
Pieczęć nagłówkowa administratora budynku
Szkoda numer:
−
−
Data powstania szkody
I. Dane poszkodowanego
Imię i nazwisko/nazwa
II. Miejsce wystąpienia szkody
Adres:
−
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
III. Zalane pomieszczenia
IV. Opis przyczyn powstania szkody zalaniowej
V. Dane dotyczące umów ubezpieczenia OC zawartych przez administratora budynku
W przypadku braku poniŜszych informacji uznamy, Ŝe ubezpieczenie OC nie zostało zawarte
1.
Nazwa ubezpieczyciela
Nazwa ubezpieczenia
Seria i numer polisy
Suma gwarancyjna
−
−
Okres ubezpieczenia od
−
−
Okres ubezpieczenia do
2.
Nazwa ubezpieczyciela
Nazwa ubezpieczenia
Seria i numer polisy
Suma gwarancyjna
−
−
Okres ubezpieczenia od
−
−
Okres ubezpieczenia do
−
Miejscowość
Data
−
Pieczęć i podpis osoby składającej oświadczenie
Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49,
wysokość kapitału zakładowego: 86 352 300,00 zł, kapitał wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, www.pzu.pl, infolinia: 801 102 102
1/1