Wniosek o przydział lokalu mieszkalnego/ socjalnego / zamiennego

………………………………………………….
Strzelce, dnia………………………
Imię i nazwisko wnioskodawcy
………………………………………………….
Adres zamieszkania
URZĄD GMINY STRZELCE
ul. Leśna 1
99-307 STRZELCE
………………………………………………….
Numer telefonu
1
Wniosek
o
przydział
lokalu
mieszkalnego/
socjalnego
/
zamiennego
2
z tytułu:
- zamieszkiwania w lokalu o nadmiernym zagęszczeniu ( w którym na jednego członka gospodarstwa domowego przypada
mniej niż 5 m2 ogólnej powierzchni pokoi )
- zamieszkiwania w lokalu zagrożonym,
- zamieszkiwania w lokalu nie spełniającym wymogów na stały pobyt ludzi,
- zamieszkiwania w lokalu wymagającym opróżnienia w związku z koniecznością rozbiórki lub remontu,
- bezdomności,
- wyroku sądowego
- wypowiedzenia umowy najmu
- inne …………………………………………………………………………………………………………..
I. Dane dotyczące wnioskodawcy i osób z nim zamieszkałych ( wypełnia wnioskodawca)
1. Najemca/właściciel mieszkania (domu), w którym mieszkam:
Pan/i…………………………………………….zamieszkały/a w ………………………………………………
2. Wnioskodawca i osoby, dla których wnioskodawca ubiega się o przydział mieszkania:
L.p.
Nazwisko i imię
Data urodzenia
Data zameldowania na pobyt
stały
tymczasowy
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Stosunek
pokrewieństwa
wnioskodawca
……………………………………………
(potwierdzenie Biura Meldunkowego)
3. Ponadto w mieszkaniu, w którym obecnie mieszkam – na stałe zamieszkują:
L.p.
Nazwisko i imię
Data urodzenia
Data zameldowania na pobyt
stały
tymczasowy
Stosunek
pokrewieństwa do
wnioskodawcy
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
……………………………………………
(potwierdzenie Biura Meldunkowego)
II. Opis i stan zajmowanego przez wnioskodawcę lokalu ( wypełnia administrator budynku np. Gmina,
Wspólnota Mieszkaniowa, osoba fizyczna).
Adres……………………………………………………………………………………………………………….
Tytuł prawny do zajmowanego mieszkania: (właściciel, najemca, sublokator, członek rodziny, inne - …………….)
względnie mieszkanie zajmowane bez samodzielnego tytułu prawnego.*
Szkic lokalu- (w tym zaznaczyć izby zajmowane przez wnioskodawcę)
Powierzchnia użytkowa całego lokalu ogółem:……………………….m2
w tym powierzchnia pokoi:…………………………….m2
pokój nr 1…………………m2
pokój nr 2…………………m2
pokój nr 3…………………m2
pokój nr 4…………………m2
pow. kuchni…………….. m2
Zagęszczenie ( ilość metrów łącznej powierzchni pokoi przypadająca na 1 osobę zajmującą lokal) :
Łączna powierzchnia pokoi - …….. m2
----------------------------------Liczba osób - ………..
= …………………..
Powierzchnia mieszkalna zajmowana przez wnioskodawcę………………………..m2
w tym powierzchnia poszczególnych pokoi:
pokój nr 1…………………m2
pokój nr 2…………………m2
pokój nr 3…………………m2
Czy mieszkanie posiada urządzenia techniczne:
- instalację wodną ……..
- kanalizacyjną ……………
- elektryczną ……………..
- gazową ………………..
- centralnego ogrzewania ……………..
- w.c. ………………
- łazienkę ……………..
- ogrzewanie piecowe ……………….
Dane o stanie technicznym zajmowanego mieszkania:
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………
(podpis i pieczęć administratora)
DOTYCZY MAŁŻEŃSTW ROZDZIELONYCH
Warunki mieszkaniowe współmałżonka wnioskodawcy:
Imię i nazwisko współmałżonka ………………………………………………………………………….
Dokładny adres ……………………………………………………………………………………………
Najemca lokalu/właściciel lokalu, w którym zamieszkuje współmałżonek wnioskodawcy ( nazwisko imię, tytuł
prawny do lokalu, stopień pokrewieństwa)…………………………………………………………………………
Powierzchnia użytkowa całego lokalu ogółem:……………………….m2
w tym powierzchnia pokoi:…………………………….m2
pokój nr 1…………………m2
pokój nr 2…………………m2
pokój nr 3…………………m2
pokój nr 4…………………m2
pow. kuchni…………….. m2
Zagęszczenie ( ilość metrów łącznej powierzchni pokoi przypadająca na 1 osobę zajmującą lokal) :
Łączna powierzchnia pokoi - …….. m2
----------------------------------Liczba osób - ………..
= …………………..
……………………………………………
(potwierdzenie administratora budynku)
Osoby wspólnie zamieszkujące i zameldowane w w/w lokalu :
L.p.
Nazwisko i imię
Data urodzenia
Data zameldowania
Pobyt
stały
Pobyt
tymczasowy
Stosunek
pokrewieństwa do
wnioskodawcy
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
……………………………………………
(potwierdzenie Biura Meldunkowego)
III. Dane dotyczące dochodów brutto wnioskodawcy i członków jego rodziny za okres ostatnich
3 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku ( wypełnia wnioskodawca )
L.p.
Nazwisko i imię
Miejsce pracy, inne źródła
utrzymania i nauki
Średni miesięczny dochód3
brutto z 3 ostatnich miesięcy
poprzedzających datę złożenia
wniosku
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Suma zarobków miesięcznych ………………………. zł
Ilość osób: ………………………
Średni miesięczny dochód na 1 osobę………………………………zł
Do wniosku należy dołączyć zaświadczenia o osiągniętych dochodach brutto z ostatnich 3 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku.
Uzasadnienie wniosku
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego o ś w i a d c z a m, że
wyszczególnione we wniosku osoby nie posiadają tytułów prawnych do innych lokali lub domów oraz że wszystkie dane
zamieszczone we wniosku są zgodne z prawdą.
……………………………………….
czytelny podpis wnioskodawcy
IV. Wypełnia Urząd Gminy Strzelce
Powierzchnia mieszkalna ……m2 , przypadająca na 1 członka rodziny ……m2.
Razem miesięczne dochody brutto …………….. zł
z czego na 1 członka rodziny przypada…………….. zł.
Posiadanie tytułu prawnego do innego lokalu lub domu ………………….
…………………………, dnia……………..
……………………………………….
(podpis osoby sprawdzającej dane)
V. Opinia Komisji Oświaty, Kultury, Spraw Socjalnych oraz Sportu Rady Gminy Strzelce
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
niepotrzebne skreślić
podkreślić właściwe
3
Dochód gospodarstwa domowego stanowią dochody z ostatnich 3 miesięcy brutto (średnia),wnioskodawcy i członków jego rodziny zgłoszonych we wniosku
do wspólnego zamieszkania, wykazane ze wszystkich źródeł ich uzyskiwania i udokumentowane w szczególności : przez pracodawcę, Powiatowy Urząd
Pracy, Urząd Skarbowy, renta – emerytura (decyzja do wglądu), alimenty, zasiłek rodzinny, itp.
Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na
ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu.
Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń
pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego.
1
2