Upadki osób w podeszłym wieku - Fundacja Ochrony Zdrowia

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2009;6(2):81-88
artykuł poglądowy opinion article
Upadki osób w podeszłym wieku
– przyczyny, konsekwencje i zapobieganie
Falls in old age – reasons, consequences, prophylaxis
Agnieszka Borzym
II Klinika Psychiatryczna IPiN
Słowa kluczowe: upadki, wiek podeszły, przyczyny upadków, ocena ryzyka upadków,
zapobieganie upadkom
Key words: falls, the elderly, risk of falling, fall assessment, fall prevention
Streszczenie
Upadki osób w podeszłym wieku stanowią poważny problem zdrowotny związany nie tylko z urazem
fizycznym, ale także konsekwencjami psychicznymi. Większość upadków uwarunkowana jest wieloczynnikowo. Rodzaj działań prewencyjnych zależy od rozpoznanych czynników ryzyka. Największe korzyści
w zapobieganiu upadkom przynoszą interwencje wielokierunkowe ze szczególnym uwzględnieniem
ćwiczeń fizycznych.
Summary
Falls of the elderly constitute a serious health problem due not only to physical injuries, but also to
psychological consequences. Most of the falls are caused multifactorially. The identification of the risk
factors helps to find preventing actions. The biggest benefits of falling prevention come out from multifactorial interventions with special consideration of the physical exercises.
Wstęp
Upadki osób starszych są jednym z ważnych problemów codziennego życia. Stanowią obciążenie
zarówno dla osób, które ich doświadczyły, jak i dla ich opiekunów. Ocenia się, że w ciągu roku około
30% osób powyżej 65. r.ż. i aż 40% powyżej 80. r.ż., mieszkających we własnych domach doświadcza
upadku [1]. Wśród osób starszych przebywających w szpitalach lub domach opieki częstość upadków
jest jeszcze wyższa.
Upadki osób starszych wiążą się z wieloma poważnymi skutkami. Szacuje się, że te niepomyślne zdarzenia stanowią szóstą przyczynę śmiertelności osób w podeszłym wieku [2]. Częściej również niż w
innych grupach wiekowych upadki są przyczyną niepełnosprawności, która nakłada większe obowiązki
na opiekunów, często powoduje konieczność zapewnienia poszkodowanemu całodobowej opieki i jest
przyczyną częstszej instytucjonalizacji.
PGP 117
Adres do korespondencji:
Dr Agnieszka Borzym
Instytut Psychiatrii I Neurologii, II Klinika Psychiatryczna
02-957 Warszawa, ul. Sobieskiego 9
tel. +48 (22) 45 82 679
e-mail: [email protected]
Copyright © 2009 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
82
Agnieszka Borzym: Upadki osób w wieku podeszłym
Fizyczny uraz to nie jedyna konsekwencja upadku. Innym bardzo ważnym następstwem jest lęk przed
kolejnym upadkiem, który może spowodować ograniczenie codziennych aktywności, zwiększać niechęć
do czynnego spędzania czasu, osłabiać wiarę w siebie i prowadzić do społecznej izolacji [3]. Tinetti i wsp.
oszacowali, że u 48% osób starszych, które upadły przynajmniej raz występował lęk przed kolejnym
upadkiem, a 26% osób z tego powodu zmniejszyło swoją codzienną aktywność [1].
Przyczyny upadków
Przytoczone dane wskazują na potrzebę wnikliwej analizy przyczyn upadków, która będzie pomocna w
opracowaniu odpowiednich strategii prewencji. Chociaż niektóre upadki spowodowane są pojedynczymi,
konkretnymi przyczynami to jednak większość z nich uwarunkowana jest wieloczynnikowo, a wraz z
ilością czynników ryzyka zwiększa się również zagrożenie upadkiem [1]. Czynniki doprowadzające do
upadków można podzielić na wewnętrzne – związane z obniżoną sprawnością organizmu i zewnętrzne,
niezależne od procesu starzenia się (tab.1).
Tab. 1. Przyczyny upadków
Tab. 1. Reasons of falls
czynniki wewnętrzne
czynniki zewnętrzne
zmiany związane z wiekiem
choroby o przebiegu przewlekłym
choroby o przebiegu ostrym
śliskie lub nierówne podłoże
słabe oświetlenie
niezabezpieczone schody
nieodpowiednie umeblowanie
niewłaściwe obuwie
pora doby
instytucje
Wśród czynników wewnętrznych możemy wyróżnić fizjologiczne, związane z procesem starzenia i
chorobowe (patologiczne).
Wraz z wiekiem ulega osłabieniu percepcja narządów zmysłów gwarantujących stabilność postawy takich jak: wzroku, słuchu, równowagi oraz czucia powierzchownego i głębokiego. W młodym organizmie
przekazywane z nich bodźce umożliwiają prawidłową orientację położenia w przestrzeni oraz utrzymanie
równowagi zarówno w czasie stania jak i w ruchu. Podczas starzenia się dochodzi do licznych zmian
strukturalnych w narządzie przedsionkowym (zmniejsza się populacja komórek nabłonka zmysłowego
oraz włókien nerwu przedsionkowego), które powodują osłabienie jego pobudliwości. Pogarsza się wzrok
-zmniejsza ostrość, adaptacja do ciemności i wrażliwość na kolory, zawęża pole widzenia, zwiększa
się wrażliwości na połysk, ulegają zaburzeniu funkcje wzrokowo-przestrzenne. Masa mięśniowa stają
się mniejsza, a mięśnie słabsze i mniej sprawne (proces ten w pierwszej kolejności i w największym
stopniu dotyczy mięśni kończyn dolnych). Zjawiska te powodują trudności w szybkiej reakcji na nagle
pojawiające się przeszkody. Dodatkowo, wskutek postępujących zmian zwyrodnieniowych w układzie
mięśniowo-szkieletowym dochodzi do zmiany wzorca chodu. Krok ulega skróceniu, zmniejszają się
współruchy kończyn górnych, dłużej trwa faza obunożnego podporu, pochylenie sylwetki przesuwa
środek ciężkości ku przodowi, chód spowalnia się [4]. Ponadto zmiany inwolucyjne w układzie mięśniowym, ze względu na lokalizację prioprioceptorów w ścięgnach i wrzecionkach mięśniowych, wpływają
niekorzystnie na czucie głębokie. W czasie starzenia spowalnia się również przewodnictwo nerwowe,
wydłuża czas reakcji oraz dochodzi do zaburzeń integracji reakcji czuciowych i ruchowych. Wszystkie te zmiany niekorzystnie wpływają na zdolność utrzymania równowagi, czego skutkiem może być
ograniczanie fizycznej aktywności, co jak wykazano w licznych badaniach, jest znaczącym czynnikiem
ryzyka wystąpienia upadku [5].
Równie ważnym czynnikiem ryzyka są ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego krwi. Występują one
aż u 16% osób w podeszłym wieku [3,6], a częstość ich może zwiększać się nawet dwukrotnie podczas
leczenia nadciśnienia tętniczego. Dodatkowo Kario i wsp. po zbadaniu 266 osób po 65. r.ż. stwierdzili,
że upadki występowały 2,8 razy częściej u osób z ciśnieniem skurczowym <140 mmHg (w pozycji
83
Agnieszka Borzym: Upadki osób w wieku podeszłym
stojącej) w porównaniu z osobami z ciśnieniem większym bądź równym 140 mmHg, choć w badaniu
tym najsilniejszym predyktorem wystąpienia upadku były upadki w przeszłości [7].
Wśród chorób często występujących w wieku podeszłym ryzyko upadku zwiększają schorzenia neurologiczne (np. udary, TIA, majaczenie, mielopatia, zespół tętnicy podstawnej i tętnic kręgowych, neuropatie
obwodowe), sercowo-naczyniowe (zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu), choroby narządu ruchu
(choroba zwyrodnieniowa lub zapalenie stawów, stany chorobowe stóp), metaboliczne (niedoczynność
tarczycy, hipoglikemia, niedokrwistość, odwodnienie, hipokaliemia, hiponatremia), żołądkowo- jelitowe ( biegunka, omdlenia poposiłkowe czy podefekacyjne), układu moczowo-płciowego (nietrzymanie
moczu, omdlenia pomikcyjne, nykturia) oraz psychiczne (depresja, lęk) [8].
Szczególnie często do występowania upadków predysponuje zespół parkinsonowski, który zwiększa
ryzyko aż 10-krotnie [8]. Dodatkowo ryzyko upadku aż dwu-trzykrotnie zwiększa otępienie [9,10].
Czynnikami, które mogą być za to odpowiedzialne są nie tylko zaburzenia chodu i równowagi, ale
również zaburzenia zachowania w postaci pobudzenia, wędrowania i objawy psychotyczne. Najbardziej
zagrożone upadkiem są osoby, które są w stanie samodzielnie wstać z krzesła, ale wymagają pomocy
przy chodzeniu oraz są pobudzone psychoruchowo [11].
Każda choroba o gwałtownym przebiegu np. zapalenie płuc czy odwodnienie, pogarszając stan ogólny
może również przyczynić się do przejściowego zwiększenia ryzyka upadków. Upadek może też być
pierwszą manifestacją ostrej choroby lub zaostrzenia przewlekłego procesu chorobowego u osoby w
podeszłym wieku.
Niedocenianą przyczyną upadków są działania niepożądane leków. U osób starszych występują one
dwu- a nawet trzykrotnie częściej niż u młodych, a mnogość chorób w tym wieku sprzyja przyjmowaniu
licznych preparatów, również dostępnych bez recepty. Jednocześnie wraz z liczbą zażywanych leków
wzrasta ryzyko ujawnienia się ich działań niepożądanych, a stosowanie więcej niż 4 leków wyraźnie
zwiększa prawdopodobieństwo upadku [9]. Lekami, których stosowanie u ludzi starszych przyczynia się
do wystąpienia upadków są m.in. leki: hipotensyjne, moczopędne (sprzyjające hipowolemii, zaburzeniom
elektrolitowym, zwiększające parcie na mocz, co z kolei wymusza częste, a czasem i szybkie udawanie
się do toalety), antyarytmiczne, przeciwcukrzycowe oraz działające na ośrodkowy układ nerwowy takie
jak benzodiazepiny, fenotiazyny, leki przeciwdepresyjne [8]. Mechanizm ich niepożądanego działania
polegać może na upośledzaniu funkcji poznawczych, wydłużeniu czasu reakcji, powodowaniu zaburzeń
świadomości, nasilaniu ortostatycznych spadków ciśnienia czy wywoływaniu zaburzeń rytmu serca.
Wydaje się, że najsilniejszy związek z występowaniem upadków mają leki psychotropowe [12].
Ryzyko upadków podczas stosowania leków przeciwdepresyjnych z grupy trójpierścieniowych (TLPD) i
wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oceniane było przez Thapa i wsp. [13]. Badaniem objęto 2428
pacjentów przebywających w domach opieki, z których 1581 przyjmowało leki. Upadki u chorych przyjmujących leki z grupy TLPD lub SSRI występowały znacząco częściej niż u chorych nie przyjmujących
tych leków (dwukrotnie częściej po lekach trójpierścieniowych i o 80% częściej po SSRI), natomiast
trazodon zwiększał ryzyko upadku o 20%. Ryzyko upadku było największe w grupie chorych przyjmujących TLPD i leki kardiologiczne. Upadki występowały częściej u pacjentów, którzy przyjmowali leki
przeciwdepresyjne z powodu zaburzeń zachowania towarzyszących otępieniu niż z powodu depresji.
Dodatkowo stwierdzono, że upadki częściej występowały u chorych przyjmujących lek w dawce będącej
ekwiwalentem 50 mg amitryptyliny lub wyższej, bądź 20 mg fluoksetyny lub wyższej niż w dawkach
niższych. Inni autorzy również odnotowali zwiększenie częstości występowania upadków podczas stosowania leków z grupy TLPD lub SSRI, jednocześnie podkreślając, że najbardziej niebezpieczne pod
tym względem są pierwsze tygodnie leczenia [14,15,16] i głównie narażone są kobiety [17]. W badaniu
prowadzonym w ciągu 5 lat przez Richardsa i wsp. [18], którym objęto 5008 osób (137 przyjmujących
leki z grupy SSRI) po 50. r.ż. mieszkających we własnym środowisku stwierdzono, że przyjmowanie
leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI wiąże się ze zwiększeniem ryzyka upadku, dwukrotnym
zwiększeniem ryzyka złamania kości oraz zmniejszeniem gęstości mineralnej kości, a oceniane zmienne
zależne były od dawki przyjmowanego leku. W badaniu Haney i wsp.[19] również odnotowano zmniejszenie gęstości mineralnej kości podczas stosowania leków z grupy SSRI w porównaniu z lekami z
84
Agnieszka Borzym: Upadki osób w wieku podeszłym
grupy TLPD, trazodonem i grupą kontrolną (o 3,9% w kości biodrowej i 5,9% w odcinku lędźwiowym
kręgosłupa). Autorzy donoszą, że obniżenie gęstości kości było porównywalne do tego, które występuje
przy stosowaniu glikokortykosteroidów.
Katz i wsp.[20] oceniali ryzyko upadków u pacjentów otrzymujących risperidon z powodu zaburzeń
zachowania i objawów psychotycznych w przebiegu otępienia. Porównując dawki risperidonu 0,5 mg
(N=133), 1 mg (N=126) i 2 mg/d (N=139) z placebo zaobserwowali, że w grupie otrzymującej 1
mg/d risperidonu upadki występowały znacznie rzadziej niż w grupie otrzymującej placebo, jednak
już przy dawce 2 mg/d częstość upadków była większa niż w grupie nie leczonej farmakologicznie, co
prawdopodobnie związane było z nadmierną sedacją i wystąpieniem objawów pozapiramidowych. W
badaniu Kallin K. i wsp. [11] odnotowali zwiększoną ilość upadków podczas stosowania olanzapiny u
osób z otępieniem i nie stwierdzili takiej zależności w grupach otrzymujących risperidon lub haloperidol. W badaniu tym, w przeciwieństwie do innych badań, nie wykryto znaczącego związku pomiędzy
występowaniem upadków a przyjmowaniem benzodiazepin.
Wang i wsp. [21] badając ryzyko złamania szyjki kości udowej podczas stosowania benzodiazepin odnotowali, że wszystkie oceniane leki z tej grupy (alprazolam, chlordiazepoksyd, klorazepat, diazepam,
estazolam, temazepam, klonazepam, lorazepam, triazolam), w dawce będącej ekwiwalentem 3 mg
diazepamu lub wyższej, zwiększały ryzyko złamania o 50%. Znaczące zwiększenie odsetka chorych
ze złamaniami obserwowano podczas pierwszych dwóch tygodni stosowania leku (o 60%) i podczas
kuracji trwającej ponad miesiąc (o 80%). W przeciwieństwie do wcześniejszych badań [22] benzodiazepiny o krótkim czasie półtrwania nie okazały się bezpieczniejsze niż długo działające, a nawet częściej
obserwowano złamania szyjki k. udowej podczas ich stosowania. Uzyskane wyniki autorzy przypisują
możliwości wywoływania przez benzodiazepiny o krótkim czasie półtrwania większego upośledzenia
funkcji poznawczych, szybszej tolerancji i bardziej nasilonych zespołów abstynencyjnych. Również
w badaniu [23] obejmującym 7908 hospitalizowanych pacjentów benzodiazepiny o krótkim i bardzo
krótkim okresie półtrwania okazały się niezależnym czynnikiem zwiększającym ryzyko upadków.
Do czynników zewnętrznych, odpowiedzialnych za 30-50% upadków [24], należą m.in. słabe oświetlenie,
śliskie lub nierówne podłoże, nieodpowiednie umeblowanie, niezabezpieczone schody, brak poręczy,
niewłaściwe obuwie, pora doby, pobyt w instytucjach opiekuńczych lub leczniczych w porównaniu z
warunkami domowymi. Niektórzy autorzy, proponując podział upadków na spowodowane czynnikami
zewnętrznymi bądź wewnętrznymi donoszą o częstszym występowaniu tych pierwszych u osób młodszych – w wieku 65-74 lat i ich korelacji z rytmem dobowej aktywności. Upadki związane z przyczynami
wewnętrznymi miałyby raczej występować u osób powyżej 75. r.ż., u których częściej stwierdza się
ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego, choroby stawów lub podwyższoną temperaturę ciała [25].
W badaniu przeprowadzonym przez Tinetti i wsp. [1] wśród osób po 75. r.ż. żyjących we własnym środowisku, ryzyko upadku wzrastało liniowo wraz z liczbą czynników ryzyka od 8% u osób bez czynników
ryzyka do 78% u tych, którzy mają 4 lub więcej czynniki. Jedynie około 10% upadków wydarzyło się
podczas ostrego stanu chorobowego, tylko 5% w czasie wykonywania czynności potencjalnie niebezpiecznych, natomiast aż 44% upadków było związanych z obecnością środowiskowych czynników ryzyka.
Następstwa upadków
Znaczenie upadków w populacji osób starszych związane jest z ich groźnymi następstwami. Upadki w
tej grupie wiekowej są główną przyczyną urazów i związanej z nimi chorobowości oraz śmiertelności.
Częste urazy w wyniku upadków spowodowane są między innymi spowolnieniem odruchów zabezpieczających (obronnych) oraz osteoporozą. Dlatego nawet pozornie niegroźne upadki mogą mieć poważne
skutki. Konsekwencją 10% upadków są ciężkie obrażenia tkanek miękkich w postaci ran, oparzeń,
wstrząśnienia mózgu, krwiaków wewnątrzczaszkowych [26], zaś około 5% złamania kości, a wśród
nich najpoważniejsze w skutkach złamania nasady bliższej kości udowej (złamania te w ponad 90%
są wynikiem upadków [27]). Przebyte złamania, szczególnie szyjki kości udowej, znacznie obniżają
jakość życia, zwiększają chorobowość i śmiertelność. Często, bo w ponad 50% przypadków, prowadzą do unieruchomienia, co z kolei predysponuje do wystąpienia powikłań, np. odleżyn, przykurczy
85
Agnieszka Borzym: Upadki osób w wieku podeszłym
w stawach, zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej czy infekcji. Powikłania te niejednokrotnie
prowadzą do przedwczesnych zgonów.
Innym bardzo ważnym następstwem jest lęk przed kolejnym upadkiem, którego główną konsekwencją
jest unikanie aktywności. Wystąpienie tzw. zespołu poupadkowego dotyczy 21-65% osób, u których
doszło do upadku, ale spotykany jest on również u osób, które nie doświadczyły upadku, a były jedynie
świadkiem lub poznały jego skutki u kogoś innego [28].
W rezultacie odczuwanego lęku antycypacyjnego, a nie obiektywnej utraty sprawności, osoba starsza
przestaje podejmować dotychczas wykonywane czynności i znacznie zmniejsza swoją aktywność w celu
minimalizacji prawdopodobieństwa upadku. Zazwyczaj zmniejszenie aktywności zaczyna się od unikania
wychodzenia z domu do nieznanych miejsc, chodzenia po zakupy i na spacery, w konsekwencji coraz
częściej pozostawania w domu, a gdy dojdzie do upadku w domu - przyjęcia siedzącego trybu życia. W
ten sposób tworzy się błędne koło: rezygnacja z aktywności powoduje utratę siły mięśniowej, pogarsza
kontrolę postawy, dramatycznie przyśpiesza proces fizycznego osłabienia, tym samym negatywnie
wpływa również na stan psychiczny pacjenta i nasila istniejący już lęk. Zmiennymi, które wydają się
szczególnie predysponować do rozwinięcia zespołu poupadkowego, są: płeć żeńska, zaburzenia chodu, zaburzenia widzenia, postrzeganie siebie jako osoby chorej, słabej fizycznie, pogorszenie funkcji
poznawczych, siedzący tryb życia, niski status ekonomiczny i brak wsparcia emocjonalnego [29, 30],
a najczęściej unikanymi aktywnościami w tym zespole - chodzenie i sięganie po przedmioty [31]. Dodatkowo wydaje się, że strach przed upadkiem i ograniczanie codziennej aktywności jest predyktorem
kolejnych upadków [31].
Warto odpowiedzieć na pytanie, czy występowanie lęku przed upadkiem jest stanem krótkotrwałym i
przejściowym czy też długotrwale utrzymującym się. Związek pomiędzy lękiem a pogorszeniem aktywności i wtórnie jakości życia wskazuje, że jest to stan przewlekający się i dlatego potrzebne są działania
zapobiegające upadkom i ich konsekwencjom.
Ocena ryzyka i zapobieganie upadkom
Najprostszym sposobem oceny ryzyka upadków jest pytanie o upadki w przeszłości i okoliczności im
towarzyszące. Z przeprowadzonych badań wynika, że częściej dotyczy to osób, które doświadczyły
upadku już wcześniej [7, 17], dlatego po wyleczeniu uszkodzenia ciała spowodowanego upadkiem
pacjent powinien zostać poddany dokładnej ocenie stanu zdrowia, w celu określenia przyszłych zagrożeń i opracowania indywidualnego programu usprawniającego i wspierającego jego samodzielność. W
badaniu fizykalnym należy szczególnie uwzględnić ocenę układu nerwowego, mięśniowo-szkieletowego (zwłaszcza zakres ruchów w stawach, chód, równowagę) występowanie ortostatycznych spadków
ciśnienia tętniczego, zaburzeń rytmu serca, cech infekcji, odwodnienia, zaburzeń widzenia. W celu
oceny sprawności pacjenta można wykonać jeden z wielu testów (tab. 2), oceniających zdolność do
utrzymania równowagi podczas chodzenia i wykonywania podstawowych czynności. Bardziej obiektywną
ocenę zaburzeń równowagi można uzyskać stosując platformę balansową mierzącą przemieszczanie
się środka ciężkości w czasie stania badanego na obu stopach, jednej stopie, przy oczach otwartych
i zamkniętych. Badanie to również ocenia indywidualne możliwości korygowania zaburzeń równowagi
oraz pozwala na prowadzenie treningu równowagi.
Poza badaniem stanu fizycznego ważna jest także ocena stanu psychicznego pacjenta – funkcji poznawczych, występowania zaburzeń depresyjnych czy lęku przed upadkiem.
Rodzaj koniecznej interwencji zależy od rozpoznanych czynników ryzyka, a prewencją należy przede
wszystkim objąć osoby wykazujące największą ich ilość. Jakkolwiek zdarza się, że za wystąpienie
upadków odpowiada jedna przyczyna, to jednak większość z nich uwarunkowana jest wieloczynnikowo i ustalenie jednej konkretnej przyczyny jest niemożliwe. W takich sytuacjach największe korzyści
przynoszą interwencje wielokierunkowe. W badaniu Tinetti i wsp. [9] oceniającym wpływ interwencji
skierowanych na poprawę siły mięśniowej i równowagi, redukcję ilości zażywanych leków, eliminację
zagrożeń domowych oraz unikanie hipotonii ortostatycznej stwierdzono redukcję częstości upadków o
ponad 30% w grupie objętej programem interwencyjnym w stosunku do grupy kontrolnej.
86
Agnieszka Borzym: Upadki osób w wieku podeszłym
Tab. 2. Testy służące do oceny sprawności ruchowej i zdolności zachowania równowagi u osób w podeszłym wieku [32]
Tab. 2. Assessment tools to measure balance and gait in elderly people [32]
Test
Sposób oceny ryzyka upadku
Test wstań i idź
wstanie z krzesła, przejście 3 m i obrót o 180 stopni i powrót do krzesła,
przyjęcie pozycji siedzącej; 3 próby mierzony średni czas wykonywania zadania- jeśli jest on dłuższy niż 30 s. ryzyko upadku jest znaczne i badany
wymaga pomocy osób drugich podczas poruszania się; osoby sprawne wykonują zadanie w czasie krótszym niż 12 s.
Test Tinetti do
oceny równowagi
i chodu
siadanie, siedzenie i wstawanie z krzesła, stanie z otwartymi i zamkniętymi
oczami, obrót o 360 stopni, chód – łatwość rozpoczynania chodu, płynność
chodu, długość i symetria kroków, współruchy; czynności wykonywane
samodzielnie czy potrzebna pomoc; wynik ogólny niższy lub równy 22/28
wskazuje na ryzyko upadku
Test wg Pileta
i Swine’a
4-częściowy test
utrzymania
równowagi
przejście odcinka 5 metrów z pokonaniem 2 przeszkód imitujących progi,
podniesienie przedmiotu z podłogi, wchodzenie na schody i schodzenie z nich,
stanie na nodze prawej, a następnie lewej
obserwacja zdolności badanego do samodzielnej zmiany pozycji: z pozycji
leżącej na klęk podparty, następnie klęk na dwóch kolanach i klęk na jednym
kolanie w celu oceny możliwości podniesienia się po upadku
4 zadania o wzrastającym stopniu trudności, wykonywane w pozycji stojącej:
1 – stopy razem, 2 – stopy razem, wysunięcie prawej stopy o jedną długość,
3 – stopa za stopą, pięta stopy wysuniętej do przodu styka się z palcami
drugiej stopy, 4 – stanie na1 nodze przez 10-30 s.
Każda pozycja powinna być utrzymywana przez 10 s. jako warunek przejścia
do następnej.
Zalecane działania profilaktyczne obejmują:
1 poprawę bezpieczeństwa w najbliższym otoczeniu
2. rozpoznanie istniejących chorób (ostrych i przewlekłych) oraz właściwe ich leczenie
3. modyfikację farmakoterapii
4. zaopatrzenie w sprzęt pomocniczy (np. laski, balkoniki- stanowią one dodatkowy punkt
podparcia, a także zwiększają ilość zwrotnych informacji prioprioceptywnych docierających
z podłoża poprzez kończynę górną do o.u.n.).
5. prowadzenie ćwiczeń równowagi i chodu oraz zwiększających siłę i zakres ruchu w stawach
6. edukację pacjenta i rodziny ukierunkowaną na bezpieczne zachowania.
Choć wymienione powyżej działania profilaktyczne są coraz szerzej propagowane, nadal zbyt mało
doceniane są ćwiczenia i edukacja pacjentów. Z przeprowadzonych badań wynika, że największą skuteczność w zmniejszaniu ryzyka upadków wykazują odpowiednio dobrane ćwiczenia fizyczne [9,33,34].
Osoby mające prawidłową postawę ciała, lepszą równowagę i większą siłę mięśniową są znacznie mniej
narażone na upadki. Ćwiczenia fizyczne związane są z zwiększaniem gęstości mineralnej kości u osób
młodych, a także zapobiegają narastaniu osteoporozy u osób dorosłych. Przy braku wysiłku fizycznego
zanikają nie tylko mięśnie, ale również tkanka kostna. W 5 z 12 randomizowanych badań klinicznych
kontrolowanych placebo, oceniających wpływ ćwiczeń fizycznych na ryzyko upadków uzyskano znaczącą
redukcję upadków, w pozostałych 7 nie odnotowano takiej poprawy, prawdopodobnie ze względu na
zbyt małą intensywność ćwiczeń i brak odpowiedniej motywacji uczestników [33]. W badaniach Wolfa
i wsp. [35] wykazano, że osoby wykonujące ćwiczenia Tai Chi, łączące trening równowagi, postawy i
koncentracji z ćwiczeniami wzmacniającymi siłę oraz elastyczność, upadają o połowę rzadziej niż ich
rówieśnicy. Tak znaczną poprawę osiągnięto już po 15 tygodniach ćwiczeń, gdy chorzy odbywali jedną
87
Agnieszka Borzym: Upadki osób w wieku podeszłym
lekcję tygodniowo z instruktorem i ćwiczyli samodzielnie w domu przez 15 minut dwa razy dziennie.
Ćwiczenia fizyczne przynoszą również inne korzyści zdrowotne- zmniejszają lęk przed upadkiem,
korzystnie działają na układ krążenia, sen, objawy depresji [33]. Nie tylko u osób starszych, które
ćwiczą fizycznie stwierdza się mniejsze ryzyko upadków, ale również u tych, które mają większy zakres
codziennych obowiązków i częściej wychodzą z domu [36].
Istotną częścią skutecznej profilaktyki jest również uświadomienie osobom starszym i ich opiekunom
zagrożenia upadkiem i możliwości wykonania różnych podstawowych działań zapobiegawczych takich
jak np. powolne zmienianie pozycji z leżącej lub siedzącej na stojącą, unikanie nagłych ruchów czy
zwrotów, sięgania po przedmioty wysoko położone, przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów w celu
zapobieżenia hipowolemii.
Zakończenie
Upadki są istotnym problemem zdrowotnym w populacji osób starszych. Stanowią częstą przyczynę
zgonów i zwiększonej chorobowości powodującej pogorszenie jakości życia. Powodowane są przez
różnorodne czynniki, zarówno wewnętrzne- związane z samym procesem starzenia się organizmu i
chorobami oraz zewnętrze- środowiskowe; wraz z ilością czynników wzrasta ryzyko upadku. Przepisując
osobom starszym różne leki należy brać pod uwagę nie tylko możliwe korzyści zdrowotne, które mogą
one przynieść, ale także ich działania niepożądane w tym zwiększanie ryzyka upadków i złamań. Po
upadku konieczna jest nie tylko doraźna pomoc, lecz przed wszystkim szczegółowa ocena pacjentów
uwzględniająca ryzyko kolejnego upadku oraz wprowadzenie działań profilaktycznych. Największe korzyści przynoszą wielokierunkowe działania, skierowane jednocześnie na kilka czynników. Zapobieganie
upadkom ma podstawowe znaczenie w zmniejszeniu zachorowalności i śmiertelności osób starszych, a
tym samym poprawie jakości ich życia.
Piśmiennictwo
[1] Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the
community. N Engl J Med 1988; 319: 1701-1707.
[2] Baker SP, Harvey AH. Fall injuries in the elderly. Clin Geriatr Med 1985; 1: 501-512.
[3] Duthie ER Jr. Falls. Med. Clin North America 1989; 73 (6): 1321-1336.
[4] Caranasosa GJ, Israela R. Gait disorders in the elderly. Hospital Practice 1991;15: 67- 94.
[5] Myers AH, Young Y, Langlois JA. Prevetion of falls in the elderly. Bone 1996; 18(1): 87-101.
[6] Rutan GH, Hermanson B, Bild DE, Kittner SJ, LaBaw F, Tell GS. Orthostatc hypotension in
older adults. The cardiovascular Health study. Hypertension 1992; 19 (6):508-519.
[7] Kario K, Tobin JN, Wolfson LI, Whipple R, Derby CA, Singh D, Marantz PR, Wassertheil-Smoller S. Lower standing systolic blood pressure as a predictor of falls in the elderly: a community-based prospective study. JACC 2001;38 (1): 246-252.
[8] Galus K, Kocemba J. (Red. wyd. polskiego): MSD Podręcznik Geriatrii. Wrocław: Urban & Partner
1999. s.70 - 85.
[9] Tinetti ME, Baker DI, Mc Vay G. et al. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling
among elderly people living in the community. N. Engl. J. Med. 1994; 331: 821.
[10] van Schoor NM, Smit JH, Pluijm SM, Jonker C, Lips P. Different cognitive functions in relation
to falls among older persons. Immediate memory as an independent risk factor for falls. Journal
of clinical epidemiology 2002; 55 (9): 855-862.
[11] Kallin K, Gustafson Y, Sandman PO, Karlson S. Factors associated with falls among older, cognitively impaired people in geriatric care settings. Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13:501-509.
[12] Riefkohl EZ, Bieber HL, Burlingame MB, Lowenthal DT. Medications and falls in the elderly:
a review of the evidence and practical considerations. P&T 2003; 28 (11):724-733.
[13] Thapa PB, Gideon P, Cost TW, Milam AB, Ray WA. Antidepressants and the risk of falls among
nursing home residents. N Engl J Med 1998; 339 (13): 875-882.
[14] Liu B, Anderson G, Mittmann N, et al. Use of selective serotonin-reuptake inhibitors or tricyclic
antidepressants and risk of hip fractures in elderly people. Lancet 1998; 351: 1303–1307.
88
Agnieszka Borzym: Upadki osób w wieku podeszłym
[15] Hubbard R, Farrington P, Smith Ch, Smeeth L, Tattersfield A. Exposure to Tricyclic and Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Antidepressants and the risk of hip fracture. Am J Epidemiol
2003;158: 77–84.
[16] Joo JH, Lenze EJ, Mulsant BH, Begley AE, Weber EM, Stack JA, Mazumdar S, Reynolds III
ChF, Pollock BG. Pisk factors for fallus during treatment of late-life depression. J Clin Psychiatry
2002; 63: 936-941
[17] Ruthazer R, Lipsitz LA. Antidepressants and falls among elderly people in long-term care. Am
J Public Health 1993; 83 (5): 746–749.
[18] Richards JB, Papaioannou A, Adachi JD, Joseph L, Whitson HE, Prior JC, Goltzman D.
Effect of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors on the risk of fracture. Arch Intern Med 2007;
167:188-194.
[19] Haney EM, Chan BKS, Diem SJ, Ensrud KE, Cauley JA, Barrett-Connor E, Orwoll E, Bliziotes M. Association of low bone mineral density with Selective Serotonin Reuptake Inhibitor use
by older men. Arch Intern Med 2007; 167:1246-1251.
[20] Katz IR, Rupnow M, Kozma Ch, Schneider L. Risperidone and falls in ambulatory nursing
home residents with dementia and psychosis or agitation. Am J Geriatr Psychiatry 2004; 12:5:
499-508.
[21] Wang PS, Bohn RL, Glynn RJ, Mogun H,Avorn J. Hazardous benzodiazepine regimens in the
elderly: efects of half- life, dosage, and duration on risk of hip fracture. Am J Psychiatry 2001;158:
892-898.
[22] Ray WA, Griffin MR, Schaffner W, Baugh DK, Melton LJ. Psychotropic drug use and the risk
of hip fracture. N Engl J Med 1987; 316: 363-369.
[23] Passaro A, Volpato S, Romagnoni F, Manzoli N, Zuliani G, Fellin R. Benzodiazepines with
different half-lives and falling in a hospitalized population: The GIFA study. J Clin Epidemiol 2000;
53: 1222–1229.
[24] Niino N,Tsuzuku S, Ando F,Shimokata H. Frequencies and circumstances of falls in the National
Institute for Longevity Sciences, Longitudinal Study on Aging (NILS-LSA). J Epidemiol 2000; 10
(1 Suppl): 90-94.
[25] Ryynanen OP, Kivela SL, Honkanen R. Times, places and mechanisms of falls among the elderly.Z-Gerontol 1991;24(3): 154-161.
[26] Żakowska-Wachelko B. Zarys medycyny geriatrycznej- podręcznik dla studentów. Warszawa:
Wydawnictwo lekarskie PZWL; 2000.
[27] Grisso JA, Kelsey JL, Strom BL et al. Risk factors for falls as a cause of hip fracture in women.
N Engl J Med 1991; 324: 1326-1331.
[28] Mann R, Birks Y, Hall J, Torgerson D, Watt I. Exploring the relationship between fear of falling and neuroticism: a cross-sectional study In community-dwelling women over 70. Age Ageing
2006; 35: 143-147.
[29] Vellas BJ, Wayne SJ, Romero LJ, Baumgartner RN,Garry PJ. Fear of falling and restrictionof
mobility in elderly fallers. Age Ageing 1997; 26:189-193.
[30] Murphy SL, Dubin JA,Gill TM. The development of fear of falling among community- living older
women: predisposing factors and subsequent fall events. The Journals of Gerontology Series A:
Biological Sciences and Medical Sciences 2003; 58:943-947.
[31] Delbaere K, Crombez G, Vanderstraeten G, Willems T, Cambier D. Fear-related avoidance
of activities, falls and physical frailty. A prospective community-based cohort study. Age Ageing
2004; 33: 368-373.
[32] Fuller GF. Falls in the elderly. Am Fam Physician 2000; 61:2159-2168.
[33] Gardner MM, Robertson MC, Campbell AJ. Exercise in preventing falls and fall related injuries
in older people: a review of randomised controlled trials. Br J Sports Med 2000; 34: 7-17.
[34] Day L, Fildes B, Gordon I, Fitzharris M, Flamer H, Lord S. Randomised factorial trial of falls
prevention among older people living in their own homes. BMJ 2002; 325: 128-131.
[35] Wolf SL, Barnhart HX, Kutner NG, et al. Reducing frailty and falls in older persons: an investigation of tai chi and computerized balance training. J Am Geriatr Soc 2003; 51: 1794-1803.
[36] Yokoya T, Demura S, Sato S. Relationships between physical activity, ADL capability and fall risk
in community-dwelling Japanese elderly population. Environ Health Prev Med 2007; 12: 25-32.
Zrecenzowano/Reviewed 22.06.2009
Zatwierdzono do druku/Accepted 1.07.2009