Pdf version

ARTYKUŁ POGLĄDOWY
Reaktywne zapalenie stawów*
Brygida Kwiatkowska, Anna Filipowicz‑Sosnowska
Klinika Reumato­logii, Instytut Reumato­logii im. Eleonory Reicher, Warszawa
Słowa kluczowe
Streszczenie
reaktywne zapalenie
stawów,
spondyloartropatie,
zapalenie stawów
związanie z infekcją
Reaktywne zapalenie stawów (reactive arthritis – ReA) jest nieropnym zapaleniem stawów wywołanym
najczęściej zakażeniem układu pokarmowego lub moczowo‑płciowego przez różne bakterie. Do typowego
obrazu klinicznego ReA należy niesymetryczne zapalenie stawów, głównie kończyn dolnych, współ­
istniejące z zapaleniem cewki moczowej, zapaleniem spojówek oraz innymi zmianami stawowymi
i poza­stawowymi. ReA należy do spondyloartropatii. U 65–85% osób chorujących na ReA stwierdza
się anty­gen HLA-B27. Obraz kliniczny ReA jest podobny, bez względu na rodzaj poprzedzającego
go zakażenia, natomiast postępowanie terapeutyczne może być różne w zależności od rodzaju bakterii.
Zakażenie Chlamydiae może być zakażeniem przetrwałym, dlatego leczenie ReA indukowanego tymi
bakteriami powinno się zaczynać od anty­biotyko­terapii. Przebieg ReA może być ostry i samo­ograniczający
się. U części pacjentów dochodzi do rozwoju przewlekłego zapalenia stawów.
Wprowadzenie Pierwsze wzmianki o reakty‑
Adres do korespondencji:
dr med. Brygida Kwiatkowska,
Klinika Reumatologii,
Instytut Reumatologii
im. Eleonory Reicher,
ul. Spartańska 1, 02‑637 Warszawa,
tel.: 022‑844‑87‑57,
fax: 022‑646‑78‑98, e‑mail:
[email protected]
Praca wpłynęła: 17.03.2008.
Przyjęta do druku: 25.04.2008
Nie zgłoszono sprzeczności
interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2009;
119 (1‑2): 60-66
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2009
* Artykuł powstał w oparciu o wykład
wygłoszony podczas XXXVI Zjazdu
Towarzystwa Internistów Polskich,
Warszawa, 25 kwietnia 2008
wnym zapaleniu stawów (reactive arthritis – ReA)
pochodzą prawdo­podobnie od Hipokratesa w IV
w p.n.e., który stwierdził, że: „młodzieńcy nie mają
dny do czasu rozpoczęcia współ­życia seksualnego”
(w tamtych czasach mianem dny określano ostre za‑
palenie stawów).1 W 1916 roku dwóch niezależnych
badaczy – Fiessinger i Leroy z Francji oraz Hans
Conrad Reiter z Niemiec opisali zespół oczno‑cew­
kowo‑stawowy, który nazywany jest zespołem
Reitera. Ze względu na kontrowersje dotyczące
etyczności postępowania Hansa Reitera od 1969
roku Amerykańskie Towarzystwo Spondyloartro‑
patii (The Spondylitic Association of America) za‑
miast „zespół Reitera” zaczęło używać nazwy „reak‑
tywne zapalenie stawów”.2
Ze względu na brak dobrych kryteriów klasy‑
fikacyjnych i diagnostycznych ReA w 1999 roku
na 4. między­narodowym spotkaniu grupy badaczy
nad ReA ustalono, że terminu „reaktywne zapalenie
stawów” można używać tylko w odniesieniu do za‑
palenia stawów związanego z przebyciem zakażenia
i obecnością anty­genu HLA-B27, spełniającego kry‑
teria dla spondyloartropatii. Na określenie innych za‑
paleń stawów związanych z przebyciem zakażenia,
takich jak choroba z Lyme czy gorączka reumatyczna,
zalecono używanie pojęcia „zapalenie stawów zwią‑
zanie z infekcją” (infection related arthritis).
Epidemio­l ogia Częstość występowania ReA
na świecie szacuje się na 30–200/100 000 miesz­
ARTYKUŁ POGLĄDOWY Reaktywne zapalenie stawów
kańców; jest ona różna w różnych regionach.3 Naj‑
większa zapadalność na ReA dotyczy osób w wie‑
ku 20–40 lat i jest porównywalna u mężczyzn i ko‑
biet. Objawy zespołu Reitera występują 15 razy
częściej u mężczyzn. ReA występuje u 1–4% cho‑
rych po przebytym zakażeniu drobnoustrojami
mogącymi je indukować.
Etio­logia i patogeneza Do rozwoju ReA przyczy‑
nia się wiele czynników, m.in.:
1 obecność bakterii lub jej produktów w stawie
i miejscowa odpowiedź immuno­logiczna na te bak‑
terie
2 w przypadku Salmonella i Yersinia – następstwo
pochodzącego z bakterii peptydu powodującego
zapalenie stawów, którego epitop jest prezen‑
towany przez fagocyt w błonie maziowej
komórek T
3 w przypadku Chlamydia – rozpoznawanie anty­
genu bakterii poza komórką gospodarza – tworze‑
nie się kompleksów z ludzkimi anty­genami leuko‑
cytarnymi (human leukocyte antigens – HLA) I i II
klasy głównego układu zgodności tkankowej (ma­
jor histocompatibility complex – MHC) prezentow‑
ane na komórkach CD4+ i CD8+ limfocytów T
4 skłonność do zakażeń przetrwałych – brak
równo­wagi między cytokinami czynnika mart‑
wicy nowo­tworu α (tumor necrosis factor – TNF‑α),
inter­feronem‑γ i IL‑12 a IL‑10 (duże stężenie IL‑10
w jelicie, układzie moczowo‑płciowym i oddecho­
wym u chorych z przetrwałym zakażeniem).
1
Tabela 1 Częstość występowania objawów stawowych i poza­stawowych w reaktywnym zapaleniu stawów
objaw kliniczny
częstość występowania (%)
zapalenie stawów
obwodowych
ostre niesymetryczne zapalenie kilku stawów kończyn dolnych przewlekłe nawracające zapalenie stawów (15–30%) „palec kiełbaskowaty” (16%)
objawy entezopatii
ból pięt, zapalenie przyczepów ścięgna Achillesa, ból guzka kości piszczelowej (30%)
objawy ze strony
kręgosłupa i miednicy
zapalny ból kręgosłupa: sacroiliitis (14–49%), spondylitis (12–26%), zapalenie przyczepów więzadeł i ścięgien
do guzowatości kości kulszowej (15–30%)
objawy poza­stawowe
oczne: zapalenie spojówek (35%), zapalenie tęczówki (5%), zapalenie twardówki, nadtwardówki układ moczowo‑płciowy: zapalenie cewki moczowej, zapalenie prostaty (80%), krwotoczne zapalenie pęcherza,
zapalenie szyjki macicy układ pokarmowy: biegunka, zmiany na śluzówce jelita w obrazie endoskopowym (25–70%) skóra: keratoderma blennorhagica (5–30%), balanitis circinata (4–20%), zmiany na śluzówkach jamy ustnej
(5–10%), zmiany troficzne na paznokciach (6–12%), rumień guzowaty układ sercowo‑naczyniowy: zmiany w aorcie, zmiany w zapisie EKG (5–14%) układ moczowy: białkomocz, mikro­krwinkomocz, jałowy ropomocz
Istotną rolę w etio­logii ReA odgrywają również
czynniki genetyczne. Antygen HLA-B27 występu‑
je u 65–80% chorych, w tym u 80–90% po zaka‑
żeniu Shigella, u 79–80% po zakażeniu Yersinia,
u 20–33% po zakażeniu Salmonella i u 40–50%
po zakażeniu Chlamydia.4
Do najczęstszych czynników etio­logicznych
należą:
1 pałeczki jelitowe z rodziny Enterobacteriaceae
(Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Shigella)
2 Chalmydiae
a Chlamydia trachomatis (odpowiada za 35–
70% przypadków sexually acquired reactive ar­
thritis [SARA])
b Chlamydia pneumoniae,5
3 inne (rzadsze):
a Clostridium difficile
b Vibrio para­haemolyticus
c Mycobacterium bovis szczep szczepionkowy
Bacillus Calmette‑Guérin
d bakterie z rodzaju Mycoplasma (np. Ureo­
plasma urealyticum)
e Mycobacterium tuberculosis (choroba Ponce‑
ta) – obecnie zaliczana przez niektórych auto­
rów do ReA.
Kluczową rolę w patomechanizmie ReA odgry‑
wa obecność bakterii lub jej produktów w struk‑
turach stawu i miejscowa odpowiedź immuno­
logiczna na tę bakterię.
Obraz kliniczny ReA ReA jest nie tylko chorobą
dotyczącą stawów, ale także chorobą układową
z manifestacją poza­stawową. W obrazie klinicz‑
nym dominują objawy związane z zapaleniem
przyczepów ścięgnistych (entezopatie), zapale‑
nia stawów obwodowych (ostre lub podostre za‑
palenie kilku stawów, najczęściej stawów koń‑
czyn dolnych), objawy dotyczące kręgosłupa i sta‑
wów krzyżowo‑biodrowych oraz objawy poza­
stawowe (TABELA 1).
Objawy stawowe Często zajęte zostają duże
stawy kończyn dolnych (bez zmian nadżerko‑
wych). Po zakażeniu Chlamydia stawy kolano‑
we zajęte są u 70%, stawy skokowe u 57%, pal‑
ce u stóp u 35%, a palce rąk i nadgarstki u 45%
chorych.6
2
Zapalenie stawów trwa najczęściej 4–5 mie‑
sięcy, ale u 2/3 pacjentów średnio nasilone dole‑
gliwości z układu ruchu utrzymują się ponad rok.
Nawracające zapalenia stawów często występują
w przebiegu ReA po zakażeniu Chlamydia. U oko‑
ło 15–30% chorych rozwija się przewlekłe zapa‑
lenie stawów lub nawracające zapalenie stawów
krzyżowo‑biodrowych i/lub kręgosłupa. W przy‑
padku większości tych chorych wywiad rodzinny
w kierunku spondyloartopatii jest dodatni; wy‑
stępuje u nich również anty­gen HLA B27.7 „Pa‑
lec kiełbaskowaty” stwierdza się u 16% chorych,
ale jego występowanie jest w 99% specyficzne dla
tego typu zapalenia stawów.8 Zapalenie przycze‑
pów ścięgien (enthesitis) występuje u około 30%
chorych. Bóle pięt są typowym objawem ReA; swo‑
istość tego objawu ocenia się na 92%. Zajęcie krę‑
gosłupa szyjnego może doprowadzić do podwich‑
nięcia szczytowo‑obrotowego.9 Zapalenie stawów
krzyżowo‑biodrowych lub kręgosłupa występu‑
je u około 50% chorych; objawia się głównie bó‑
lem kręgosłupa o charakterze zapalnym, z jego
sztywnością i bólami pośladków lub bólami krzy‑
ża albo kręgosłupa.
Objawy poza­s tawowe U 1/3 chorych występu‑
je zapalenie spojówek, głównie po zakażeniach
Shigella, Salmonella i Campylobacter. Po zakaże‑
niu Chlamydia zapalenie spojówek stwierdza się
u 35% chorych, a po zakażeniu Yersinia u 10%. Za‑
palenie spojówek występuje w tym samym cza‑
sie, co zapalenie stawów, i ma tendencję do na‑
wrotów. Ostre zapalenie przed­niego odcinka bło‑
ny naczyniowej oka (anterior uveitis) występuje
u około 5% chorych. Zapalenie rogówki, owrzo‑
dzenia rogówki, zapalenie nadtwardówki, zapa‑
lenie nerwu poza­gałkowego i wylew do przed­
niej komory oka mogą przybierać postać choro‑
by przewlekłej.10,11 Zapalenie cewki moczowej
towarzyszy również ReA po zakażeniu Entero­
bacteriaceae i pojawia się w 1.–3. tygodniu choro‑
by. Objawy ze strony układu moczowo‑płciowe‑
go występują u 70–80% chorych po przebytym
zakażeniu Chlamydia. Zapalenie prostaty stwier‑
dza się u 80% chorych. U kobiet czasami pojawia
się zapalenie nieropne szyjki macicy indukujące
krwawienia z szyjki macicy z bólami brzucha lub
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (1‑2)
bez nich. Objawy ze strony układu pokarmowe‑
go o małym nasileniu występują sporadycznie
w przypadku zakażenia Yersinia; takie objawy
o dużym nasileniu – długo utrzymujące się – czę‑
sto obserwuje się u chorych z zakażeniem Salmo­
nella i Campylobacter. Między zakażeniem Salmo­
nella a wystąpieniem zapalenia stawów z regu‑
ły upływają niespełna 3 tygodnie. Przedłużająca
się biegunka przy tego typu zakażeniach predys‑
ponuje do rozwoju ReA. U 70% chorych w jelicie
grubym obserwuje się makro­skopowo i mikro­
skopowo zmiany nadżerkowe podobne do wy‑
stępujących w przebiegu colitis ulcerosa i choro‑
by Leśniowskiego i Crohna. Przebieg tych zmian
jest z reguły subkliniczny, z nasileniem objawów
podczas zaostrzeń zapalenia stawów. Podobne
zmiany, ale u 25% chorych, obserwuje się w ReA
po zakażeniu Chlamydia.12
Dla ReA bardzo charakterystyczne są zmia‑
ny na błonach śluzowych i skórze. Keratoderma
blennorhagica i pustulosis palmoplantaris występu‑
ją u 5–30% chorych, balanitis circinata zaś u 20–
40% pacjentów. Nadżerki w obrębie jamy ustnej
zlokalizowane na podniebieniu twardym, pod‑
niebieniu miękkim, dziąsłach, języku i policzkach
występują u 5–10% chorych. Często stwierdza
się również zmiany łuszczycopodobne na skórze,
a u 6–12% chorych zmiany troficzne na paznok‑
ciach. Rumień guzowaty występuje tylko w prze‑
biegu zakażenia Yersinia u 15% chorych.13 Obja‑
wy kardio­logiczne związane są z zajęciem aorty,
zwłaszcza wstępującej, i często przebiegają bez‑
objawowo. Zmiany w obrazie elektrokardiogra‑
mu występują u 5–14% chorych, głównie chorują‑
cych od dłuższego czasu, i przebiegają najczęściej
pod postacią bloku przed­sionkowo‑komorowego
I stopnia.14 Białkomocz, mikro­krwinkomocz i ja‑
łowy ropomocz obserwuje się u 50% chorych z ze‑
społem SARA.
Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych Badania laboratoryjne Nieprawidłowości w ba‑
daniach laboratoryjnych są nieswoistee dla ReA
i obejmują zwiększenie OB i stężenia białka
C‑reaktywnego, niewielką niedokrwistość nor‑
mocytarną oraz średniego stopnia leukocytozę
(z przewagą neutro­fili). Badanie ogólne moczu
może wykazać jałowy ropomocz. Nie stwierdza
się przeciw­ciał przeciw­jądrowych ani czynnika
reumatoidalnego.
Badania mikro­bio­logiczne
a Zakażenie pałeczkami Enterobacteriaceae Badanie bakterio­logiczne stolca w diagnosty‑
ce ReA po zakażeniu pałeczkami jelitowymi jest
wskazane tylko u pacjentów z utrzymującymi się
biegunkami. Yersinia i Salmonella wykrywa się tyl‑
ko u 9% pacjentów, u których biegunka wystę‑
powała 4 tygodnie przed zapaleniem stawów.15
Diagnostyka zakażeń Enterobacteriaceae pole‑
ga na oznaczaniu miana przeciw­ciał w surowi‑
cy krwi dla tych drobnoustrojów metodą ELISA.
Oznaczenie miana przeciw­ciał w klasie IgM, IgG
i immunoglobulin (Ig) A dla Yersinia i Salmonella
ARTYKUŁ POGLĄDOWY Reaktywne zapalenie stawów
cechuje się 90% specyficznością. U 100% chorych
z ostrym ReA indukowanym pałeczkami Yersinia
stwierdza się równo­cześnie przeciw­ciała w klasie
IgG i IgA. U 84% chorych przeciw­ciała w klasie
IgA utrzymują się przez 14–16 miesięcy po zaka‑
żeniu, a ich miano koreluje z ciężkością zapale‑
nia stawów. U pacjentów po przebytym zakaże‑
niu Yersinia bez zapalenia stawów przeciw­ciała
te utrzymują się przez 5 miesięcy. Przeciwciała
w klasie IgG również utrzymują się u pacjentów
z zapaleniem stawów dłużej, ale nie tak długo, jak
w przypadku przeciw­ciał w klasie IgA. Przeciwcia‑
ła w klasie IgM utrzymują się jedynie 1–3 miesię‑
cy po przebytym zakażeniu,16 dlatego zaleca się
oznaczanie miana przeciw­ciał dla Yersinia w kla‑
sie IgM, IgG i IgA w przypadku ostrego ReA oraz
IgG i IgA u chorych z przewlekłym ReA. Czułość
metody ELISA w przypadku potwierdzenia zaka‑
żeń Salmonella wynosi 92%. Również w przypad‑
ku zakażeń Salmonella u chorych na ReA przeciw­
ciała utrzymują się dłużej (9–14 mies.) niż u cho‑
rych z enterocolitis (4 mies.).17 W przypadku ReA
po zakażeniu Yersinia nie stwierdza się dłuższe‑
go utrzymywania się przeciw­ciał w klasie IgA.
Za dodatnie miano przeciw­ciał w klasie IgG uwa‑
ża się >3 odchylenia standardowe (standard devia­
tion – SD) powyżej normy lub 2 SD w przypad‑
ku współ­istnienia objawów zapalenia jelit. Nie
ma jeszcze dobrze opracowanej metodyki sero­
logicznej do oznaczania przeciw­ciał dla Shigella
i Campylobacter.
b Zakażenia Chlamydia Diagnostyka zaka‑
żeń Chlamydia rutynowo polega na oznacza‑
niu miana przeciw­ciał w surowicy krwi meto‑
dą ELISA lub bardziej czułą metodą mikro­
immunofluorescencyjną. Zaleca się oznaczanie
miana przeciw­ciał we wszystkich klasach. Za do‑
datnie uważa się te wyniki, w których stwierdza
się równo­cześnie przeciw­ciała w klasie IgG i IgM
lub IgA. Miano przeciw­ciał w klasie IgG powin‑
no wynosić ≥64 lub >2 SD powyżej normy. Prze‑
ciwciała dla Chlamydia można oznaczać zarówno
w surowicy, jak i w płynie stawowym. Stwierdze‑
nie przeciw­ciał w klasie IgG w płynie stawowym
wykazuje 80% czułość i swoistość, a w przypadku
przeciw­ciał w klasie IgA swoistość wynosi 90%.18
Najczulszymi i najbardziej swoistymi metodami
potwierdzającymi zakażenie Chlamydia są me‑
tody z wykorzystaniem bio­logii molekularnej,
np. łańcuchowa reakcja polimerazy (polymerase
chain reaction – PCR) czy łańcuchowa reakcja li‑
gazy. Czułość i swoistość tych metod wynosi oko‑
ło 100%.19 Metody te można wykorzystać do po‑
twierdzania zakażeń Chlamydia w badaniu pierw‑
szej porcji porannego moczu, płynu stawowego
i błony maziowej, a w przypadku przetrwałych za‑
każeń monocytów krwi obwodowej.20 Ze względu
na to, że DNA Chlamydia wykrywa się metodą PCR
w grupie chorych z innymi spondyloartropatia‑
mi (30%), u chorych na reumatoidalne zapalenie
stawów (21%), z chorobą zwyrodnieniową (35%)
i w populacji ludzi zdrowych, nie można stosować
tej metody jako jedynego testu diagnostycznego
służącego do rozpoznania ReA.21,22
3
Tabela 2 Zmodyfikowane kryteria American College of Rheumatology dla
reaktywnego zapalenia stawów
zapalenie stawów trwające >1 miesiąc ze współ­istniejącym zapaleniem błony
naczyniowej oka lub szyjki macicy
zapalenie stawów trwające >1 miesiąc i zapalenie cewki moczowej lub zapalenie
szyjki macicy albo obustronne zapalenie spojówek
epizod zapalenia stawów i zapalenia spojówek
epizod zapalenia stawów trwający >1 miesiąc, zapalenie cewki moczowej
i zapalenie spojówek
Tabela 3 Kryteria reaktywnego zapalenia stawów opracowane na 3. Między­
narodowym Spotkaniu Badaczy ds. reaktywnego zapalenia stawów – 1996 rok
zapalenie stawów obwodowych
głównie kończyn dolnych, asymetryczne zapalenie stawów plus
ewidentne przebycie zakażenia
biegunka lub zapalenie cewki moczowej poprzedzające o 4 tyg. zapalenie stawów
brak ewidentnego zakażenia poprzedzającego zapalenie stawów
wykluczenie
innych chorób powodujących zapalenie pojedynczego lub kilku stawów
Oznaczanie anty­genu HLA-B27 Rutynowo ozna‑
czenie obecności anty­genu HLA-B27 nie jest po‑
mocne w rozpoznaniu ReA, gdyż zarówno w ReA,
jak i w innych spondyloartropatiach anty­gen ten
nie występuje u 100% chorych. W badaniach
epidemio­logicznych wykazano, że wykrywa się
go najwyżej u 50% chorych na ReA indukowane
zakażeniem Salmonella, Campylobacter i Chlamy­
dia i w 80% chorych z ReA po zakażeniu Shigel­
la. Wykrycie jego obecności ma wartość rokowni‑
czą, gdyż u chorych na ReA z anty­genem HLA-B27
częściej występują przewlekłe lub nawracające za‑
palenia stawów, zapalenie błony naczyniowej oka,
zapalenie aorty, zapalenie stawów krzyżowo‑bio‑
drowych i zapalenie kręgosłupa.23
Badanie płynu stawowego i błony maziowej Płyn
stawowy (jeśli to możliwe) należy zawsze zbadać
w celu wykluczenia innych przyczyn zapalenia
stawów, w tym ropnego zapalenia stawów, oraz
w celu wykonania badań w kierunku potencjalne‑
go czynnika indukującego ReA. W badaniu ogól‑
nym płynu nie stwierdza się żadnych zmian słu‑
żących do rozpoznania ReA. We wczesnym okre‑
sie płyn stawowy jest bogatokomórkowy z domi‑
nacją neutro­fili. Tzw. komórki Reitera nie są spe‑
cyficzne dla ReA. Nie stwierdza się kryształów.
Posiewy są zawsze jałowe. Badanie histo­logiczne
błony maziowej wykazuje niespecyficzne zmia‑
ny zapalne.
Badania obrazowe
a Badania radio­logiczne Badania radio­logiczne
nie są przydatne we wczesnym okresie ReA i mogą
nie wykazywać żadnych zmian. W późniejszym
okresie choroby (w przewlekłym ReA) u 70%
chorych obserwuje się zmiany radio­logiczne. Zmi‑
any nadżerkowe dotyczą głównie małych stawów
stóp i występują u 12% chorych. Zapalenie stawów
krzyżowo‑biodrowych, najczęściej jedno­stronne,
4
występuje u 1/3 pacjentów z przewlekłym ReA.24
Zmiany stawów kręgosłupa ograniczone są na ogół
do odcinka piersiowego lub lędźwiowego i często
mają charakter niesymetryczny, z widocznym
kostnieniem między­kręgowym i syndesmofita‑
mi, z tendencją do zajmowania przed­nich powi‑
erzchni kręgosłupa.
b Inne badania obrazowe We wczesnym okresie
uszkodzenie ścięgien najlepiej można uwidocznić
w badaniu izotopowym z użyciem 99mTc. Badanie
metodą rezonansu magnetycznego umożliwia
wczesne wykrycie zmian o charakterze enthesitis
i zmian w stawach krzyżowo‑biodrowych. Badanie
ultrasonograficzne może służyć do oceny zmian
w tkankach miękkich (enthesitis, obrzęk błony
maziowej) i jest dobrą metodą diagnostyczną.
Rozpoznanie Rozpoznanie ReA nierzadko sta‑
nowi duży problem, gdyż poprzedzające zaka‑
żenie często przebiega bezobjawowo, a identyfi‑
kacja drobnoustroju w momencie pojawienia się
objawów stawowych jest trudna. Nie opracowa‑
no również dobrych kryteriów diagnostycznych.
Dotychczas stworzono 2 kryteria diagnostyczne
dla ReA: kryteria American College of Rheuma‑
tology (ACR) z 2004 roku (TABELA 2 ) oraz kryte‑
ria III Międzynarodowego Spotkania Grupy Ro‑
boczej nad ReA z 1996 roku, zwane kryteriami
europejskimi (TABELA 3 ). Kryteria ACR opracowa‑
no w oparciu o obecność zapalenia stawów ob‑
wodowych współ­istniejącego z zapaleniem cew‑
ki moczowej lub szyjki macicy, bez konieczności
wykonywania badań laboratoryjnych, zaś w kry‑
teriach europejskich typowym objawom klinicz‑
nym charakterystycznym dla innych spondylo‑
artropatii musi towarzyszyć przebycie zakaże‑
nia układu pokarmowego lub moczowo‑płciowe‑
go w ciągu 4 tygodni przed wystąpieniem zapale‑
nia stawów.25,26 Oba kryteria nie są zadowalające
i wymagają dopracowania. Prawidłowe rozpozna‑
nie ReA powinno się ustalać na podstawie wyni‑
ków badań laboratoryjnych i obrazu kliniczne‑
go. Opracowano również schematy postępowa‑
nia diagnostycznego dla ReA po zakażeniu Chla­
mydia trachomatis oraz po zakażeniu Yersinia lub
Salmonella (RYCINA 1 , RYCINA 2 ).27
Diagnostyka różnicowa ReA wymaga różnico‑
wania z:
1 innymi spondyloartropatiami
2 infekcyjnym zapaleniem stawów
3 zapaleniem stawów związanym z infekcją,
np. chorobą z Lyme, popaciorkowcowym zapale‑
niem stawów, zapaleniem stawów w przebiegu
brucelozy, zapaleniem stawów w przebiegu in‑
fekcji wirusowych i pasożytniczych, zapaleni‑
em stawów w przebiegu zakażeń przenoszonych
drogą płciową (gonokoki, HIV)
4 zapaleniem stawów w przebiegu sarkoidozy
5 chorobą Behçeta.
Przebieg naturalny i rokowanie 20‑letnie odległe
obserwacje wykazały, że na przebieg ReA wpływa
rodzaj bakterii indukującej ReA, obecność anty­
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (1‑2)
Rycina 1 Algorytm
postępowania
diagnostycznego
w reaktywnym zapaleniu
stawów wywołanym
przez Chlamydia
trachomatis.
W nawiasach podano
prawdopodobieństwo
eaktywnego zapaleniu
stawów na danym etapie
postępowania
diagnostycznego
Rycina 2 Algorytm
postępowania
diagnostycznego
w reaktywnym zapaleniu
stawów wywołanym
przez Yersinia lub
Salmonella. W nawiasach podano
prawdopodobieństwo
reaktywnego zapalenia
stawów na danym etapie
postępowania
diagnostycznego
typowy obraz kliniczny reaktywnego zapalenia stawów; wykluczone inne rozpoznanie
poprzedzone objawowym zapaleniem cewki moczowej lub
szyjki macicy (50%)
nie poprzedzone objawowym zapaleniem cewki moczowej
lub szyjki macicy (12%)
dodatni wynik badania serologicznego (77%) lub dodatni
wynik badania moczu metodą łańcuchowej reakcji polime‑
razy na obecność DNA chlamydii (93%)
dodatni wy‑
nik badania
serologiczne‑
go (31%)
dodatni
wynik badania
moczu metodą
łańcuchwej
reakcji
polimerazy
na obecność
DNA chlamy‑
dii (63%)
obecny HLA –
B27 (60%)
obecny HLA –
B27 (85%)
dodatni wynik
badania płynu
stawowego
lub błony
maziowej
metodą łańcu‑
chowej reakcji
polimerazy
na obecność
DNA chlamydii
(72%)
typowy obraz kliniczny reaktywnego zapalenia stawów; wykluczone inne rozpoznanie
poprzedzone objawowym zakażeniem – biegunką (30%)
dodatni wynik badania
serologicznego (80%)
dodatni wynik posiewu
stolca (68%)
niepoprzedzone objawowym zakażeniem
– bez biegunki (12%)
dodatni wynik badania serologicznego (56%)
obecny HLA B27 (80%)
genu HLA‑B27, płeć oraz zapalenie stawów o cha‑
rakterze nawracającym.28 Wykazano, że po oko‑
ło 6 latach choroby u 83% chorych utrzymuje się
niewielka jej aktywność, 34% chorych ma objawy
przewlekłe, a u 11% chorych dochodzi do niepeł‑
nosprawności. U wszystkich chorych z utrzymują‑
cą się aktywnością choroby stwierdza się anty­gen
HLA B‑27. Pojawienie się bólów pięt na początku
choroby jest złym czynnikiem rokowniczym.29
Leczenie Leczenie zmian poza­s tawowych
a Zmiany w obrębie skóry i błon śluzowych Zmi‑
any o typie balanitis circinata i zmiany łuszczyco­
podobne na skórze można leczyć miejscowo
glikokortykosteroidami i środkami keratynolity‑
cznymi. Ciężkie zmiany na skórze dobrze reagują
na leczenie metotreksatem i retinoidami.
Balanitis circinata wymaga tygodniowego miej‑
scowego leczenia słabymi glikokortykosteroida‑
mi w kremie, np. hydrokortyzonem.
Zmiany na śluzówkach jamy ustnej ustępują
samo­istnie i nie wymagają leczenia.
b Zmiany oczne W przypadku zapalenia błony
naczyniowej oka leczenie powinien prowadzić
również okulista. Zaleca się stosowanie
ARTYKUŁ POGLĄDOWY Reaktywne zapalenie stawów
glikokortykosteroidów miejscowo, dogałkowo
wraz z lekami rozszerzającymi źrenicę. W przy‑
padku braku efektów terapeutycznych miejs‑
cowego stosowania glikokortykosteroidów należy
podawać je ogólnoustrojowo.
Leczenie zmian w układzie ruchu
a Zalecenia ogólne i fizjo­terapia Chorzy na ReA
powinni ograniczyć aktywność fizyczną, dotyczy
to zwłaszcza zajętych stawów. Bardzo pomocna
jest również fizyko­terapia i kinezy­terapia.
b Leczenie farmako­logiczne Niesteroidowe leki
przeciw­zapalne (non‑steroidal anti‑inflammato­
ry drugs – NSAIDs). Stosowanie NSAIDs u wielu
pacjentów powoduje redukcję odczuwanego bólu
(zwłaszcza w nocy) i ograniczenie czasu trwania
sztywności porannej. NSAIDs należy zastosować
jak najwcześniej, początkowo w maksymalnych
dawkach. U każdego pacjenta leki z tej grupy
należy dobierać indywidualnie.30
Glikokortykosteroidy. Ogólne stosowanie
glikokortykosteroidów nie jest wskazane, z wy‑
jątkiem krótkotrwałego leczenia (nie dłużej niż
2–4 mies.) w przypadkach ciężkiego zapalenia
stawów i postępujących zaburzeń przewodnictwa
5
przed­sionkowo‑komorowego.31 Stosowanie gli‑
kokortykosteroidów w iniekcjach dostawowych
(po wykluczeniu ropnego zapalenia stawów) czę‑
sto daje dużą poprawę, ale powinno być ograni‑
czone jedno­razowo do jednego stawu.
Leki modyfikujące przebieg choroby (disease
modifying antirheumatic drugs – DMARDs). Stoso‑
wanie NSAIDs w ReA wystarcza tylko u 20–25%
chorych. W przypadku utrzymywania się obja‑
wów choroby >3 miesięcy lub nieskuteczności
NSAIDs od początku choroby zaleca się dołącze‑
nie DMARDs. Stosowanie sulfasalazyny w daw‑
ce 2 g dziennie wykazało dużą skuteczność, na‑
wet w postaciach przewlekłych ReA, trwających
10 lat.32 Sulfasalazyna jest skuteczna głównie
w przypadku zajęcia stawów obwodowych, a nie
w postaci osiowej (z zajęciem kręgosłupa). Stoso‑
wanie metotreksatu również daje bardzo dobre
efekty, także u pacjentów z zapaleniem kręgo‑
słupa, i spowalnia postęp zmian radio­logicznych
w kręgosłupie oraz stawach obwodowych.33 Aza‑
tiopryna jest skutecznym lekiem w zapaleniu sta‑
wów obwodowych w dawkach 1–2 mg/kg mc. Sku‑
teczność innych DMARDs nie została jeszcze po‑
twierdzona badaniami.34
Stosowanie leków bio­logicznych z grupy anty
TNF‑α jest kontrowersyjne, a dotychczasowe do‑
świadczenia pochodzą z obserwacji małej grupy
chorych. W przypadku przetrwałego zakażenia
istnieje możliwość rozszerzenia się infekcji.35
Antybiotyko­terapia Antybiotyko­terapia jest wska­
zana tylko w przypadku udokumentowanego czyn‑
nego zakażenia i dotyczy głownie zakażenia Chla­
mydia, jakkolwiek istnieją badania dotyczące ma‑
łych grup chorych, wskazujące na skuteczność
cyprofloksacyny w ReA wywołanych przez róż‑
ne typy drobnoustrojów. W badaniach metodą
podwójnie ślepej próby wykazano, że stosowa‑
nie w przewlekłym ReA przez 3 miesiące cypro‑
floksacyny w dawce 2 × 500 mg dziennie prowa‑
dziło do zmniejszenia objawów artralgii i skróce‑
nia czasu trwania sztywności porannej w 6‑mie‑
sięcznej obserwacji.36 Inne – również prowadzone
metodą podwójnie ślepej próby – badanie z zasto‑
sowaniem 3‑miesięcznej kuracji cyprofloksacyną
w ostrym ReA wykazało zmniejszenie objawów
choroby po 4 i 7 latach obserwacji.37 W kolejnych
badaniach wykazano, że u chorych na ReA po za‑
każeniu Yersinia po zastosowaniu cyprofloksacy‑
ny przez 3 miesiące następuje remisja i złagodze‑
nie odczuwanego bólu.38 Nie przeprowadzono jed‑
nak dotychczas badań dotyczących dużych grup
pacjentów, oceniających skuteczność cyproflok‑
sacyny vs placebo w leczeniu ReA. W przypadku
ReA po zakażeniu Chlamydia badania wykaza‑
ły jedno­znacznie konieczność stosowania anty­
biotyko­terapii. Azytromycyna dawce 1 g tygodnio‑
wo przez 3 miesiące okazała się skuteczna tylko
w tym typie ReA.39 Badanie z doksycykliną poda‑
waną w dawce 2 × 100 mg dziennie vs doksycykliną
podawaną w dawce 2 × 100 mg dziennie wraz z ry‑
fampicyną w dawce 600 mg dziennie przez 9 mie‑
sięcy wykazało dużą skuteczność takiej terapii
6
skojarzonej – prowadziła ona do skrócenia cza‑
su trwania sztywności porannej, wizualnej ska‑
li analogowej (visual analog scale – VAS) pacjenta
oceniającej aktywność choroby oraz zmniejszenie
się liczby stawów bolesnych i obrzękniętych.40 Ba‑
danie z limecykliną, prowadzone jedynie w ma‑
łej grupie chorych, wykazało wpływ na przebieg
ReA po zakażeniu Chlamydia trachomatis, nie wy‑
kazując jedno­cześnie wpływu na przebieg ReA in‑
dukowanego innymi drobnoustrojami.41 Dowie‑
dziono również, że stosowanie lewofloksacyny
zmniejsza stężenie inter­leukiny 6 w fibroblastach
błony maziowej w przebiegu zakażenia Chlamy­
dia. Dużo gorsze efekty uzyskano po zastosowa‑
niu doksycykliny. Badanie to dowodzi, że stoso‑
wanie anty­biotyko­terapii w ReA w przebiegu za‑
każenia Chlamydia ma wpływ nie tylko na samo
zakażenie, ale również na przebieg ReA, i stano‑
wi skuteczną opcję terapeutyczną.42
Piśmiennictwo
1 Colmegna I, Cuchacovic R, Espinoza LR. HLAB27‑assosiated reactive
arthritis: Pathogenetic and clinical considerations. Clin Microbiol Rev. 2004;
17: 348‑369.
2 Gottlieb NL, Altman RD. An ethical dilemma in rheumatology: should
the eponym Reiter’s syndrome be discarded? Semin Arthritis Rheum. 2003;
32: 207.
3 Aho K. Bowel infection predisposing to reactive arthritis in perspective.
Rooney PJ CD, Baillier’s, Clin Rheumatol. 1989; 3: 303‑319.
4 Nicholls A. Reiter’s disease and HLA-B27. Ann Rheum Dis. 1975; 34:
27‑28.
5 Hannu T, Puolakkainen M, Leirisalo‑Repo M. Chlamydia pneumonia as
a triggering infection in reactive arthritis. Rheumatology. 1999; 38: 411‑414.
6 Inman RD, Whittum‑Hudson JA, Schumacher HR, et al. Chlamydia as‑
sociated arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2000; 12: 254‑262.
7 Khan MA. Update on spondyloarthropaties. Ann Intern Med. 2002; 136:
896‑907.
8 Klippel JH, Dieppe PA, et al. Practical rheumatology. St Luis, Mosby Inc.,
1995.
9 Fox BJ, Sahuquillo MA, Huguet MA, et al. Reactive arthritis with a se‑
vere lesion of cervical spine. Br J Rheumatol. 1997; 36: 126‑129.
10 Huhtinen M, Laasila K, Granfors K, et al. Infectious background of pa‑
tients with a history of acute anterior uveitis. Ann Rheum Dis. 2002; 61:
1012‑1016.
11 Keat A. Reiter’s syndrome and reactive arthritis in perspective. N Engl
J Med. 1983; 309: 1606‑1615.
12 Mielants H, Veys EM. The gut and reactive arthritis. Rheumatol Eur.
1995; 12: 9‑11.
13 Gaston JS, Cox C, Granfors K. Clinical and experimental evidence for
persistent Yersinia infection in reactive arthritis. Arthritis Rheum. 1999; 42:
2239‑2242.
14 Deer T, Rosenerance G, Chillag S. Cardiac conduction manifestation
of Reiter’s syndrome. South Med J. 1991; 84: 799‑800.
15 Fendler C, Laitko S, Sorensen H, et al. Frequency of triggering bacte‑
ria in patients with reactive arthritis and undifferential oliogoarthritis and
the relative importance of the tests used for diagnosis. Ann Rheum Dis.
2000; 60: 337‑343.
16 Granfors K, Viljanen M, Tiilikainrn A, et al. Persistence of IgM, IgG
and IgA antibodies to Yersinia In Yersinia arthritis. J Infect Dis. 1980; 141:
424‑429.
17 Maki‑Ikola O, Leirisalo‑Repo M, Kantele P, et al. Salmonella‑specyfic
antibodies in reactive arthritis. J Infect Dis. 1991; 164: 1141‑1148.
18 Bas S, Vischer TL. Chlamydia trachomatis antibody detection and di‑
agnosis of reactive arthritis. Br J Rheum. 1998; 37: 1054‑1059.
19 Nelson HD, Helfan M. Screening for chlamydial infection. Am J Prev
Med. 2001; 20: 95-107.
20 Schnitger K, Njau F, Wittkop U, et al. Staining of Chlamydia trachomatis
elementary bodies: a suitable method for identifying infected human mono‑
cytes by flow cytometry. J Microbiol Methods 2007; 69: 116‑121.
21 Cuchacovich R, Japa S, Huang WQ, et al. Detection of bacterial DNA
in Latin American patients with reactive arthritis by polymarese chain reac‑
tion and sequencing analysis. J Rheumatol. 2002; 29: 1426‑1429.
22 Wilkinson NZ, Kingsley GH, Sieper J, et al. Lack of correlation between
the detection of Chlamydia trachomatis DNA in synovial fluid from patients
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (1‑2)
with a range of rheumatic diseases and the presence of an antichlamydial
immune response. Arthritis Rheum. 1998; 41: 845‑854.
23 Colbert RA. HLA‑B27 misfolding: a solution to the spondyloarthropa‑
thy conundrum? Mol Mede Today. 2000; 6: 224‑230.
24 Martel W, Braunstein EM, Borlaza A, et al. Radio­logic features of Re‑
iter disease. Radiology. 1979; 132: 1‑10.
25 Petersel DL, Sigal LH. Reactive arthritis. Infect Dis Clin North Am.
2005; 19: 863‑883.
26 Colmegna I, Cuchacovich R, Espinoza LR. HLA‑B27‑associated reac‑
tive arthritis: pathogenetic and clinical considerations. 2004; 17: 348‑369.
27 Sieper J, Rudwaleit M, Nraun J, et al. Diagnosing reactive arthritis.
Role of clinical setting in the value of sero­logic and microbio­logic assays.
Arthritis Rheum. 2002; 46: 319‑327.
28 Leirisalo M, Skylv G, Kousa M, et al. Follow‑up study on patients with
Reiter’s disease and reactive arthritis, with special reference to HLA‑B27.
Arthritis Rheum. 1982; 25: 249‑259.
29 Fox R, Calin A, Gerber RC, et al. The chronicity of symptoms and dis‑
ability in Reiter’s syndrome: an analysis of 131 consecutive patients. Ann
Intern Med. 1979; 91: 190‑193.
30 Toivanen P. Managing reactive arthritis. Rheumatology. 2000; 39:
117‑121.
31 Schumacher HR, Arayssi Jr S, Crane PV, et al. Reactive arthritis.
Rheum Dis Clin North Am. 1998; 24: 262‑273.
32 Clegg DO, Reda DJ, Weisman MH, et al. Comparison of sulphasala‑
zine and placebo in the treatment of Reactive arthritis (Reiter’s syndrome):
a Department of Veterans Affairs cooperative study. Arthritis Rheum. 1996;
39: 2021‑2027.
33 Rich E, Hook EW, Alarcon GS, et al. Recent advances in the treat‑
ment of the seronegative spondyloarthropaties. Curr Rheumatol Rep. 2001;
3: 299‑403.
34 Creemers MC, van Riel PL, Franssen MJ, et al. Second‑line treatment
in seronegative spondyloarthropaties. Semin Arthritis Rheum. 1994; 24:
71‑81.
35 Oili KS, Niinisalo H, Korpilahde T, et al. Treatment of reactive arthritis
with infliximab. Scan J Rheumatol. 2003; 32: 122‑124.
36 Toivanen A, Yli‑Kerttula T, Luukkainen R, et al. Effect of antimicrobi‑
al treatment on chronic reactive arthritis. Clin Exp Rheumatol. 1993; 11:
301‑307.
37 Yli‑Kertulla T, Luukkainen R, Yli‑Kerttula U, et al. Effect of three month
course of ciprofloxacin on the late prognosis of reactive arthritis. Ann
Rheum Dis. 2003; 62: 880‑884.
38 Hoogkamp‑Korstanje JA, Moesker H, Bruyn GA. Ciprofloxacin vs pla‑
cebo for treatment of Yersinia enterocolitica triggered reactive arthritis. Ann
Rheum Dis. 2000; 59: 914‑917.
39 Kvien TK, Gaston JS, Bardin T, et al. Three month treatment of reac‑
tive arthritis with azithromycin: a EULAR double blind, placebo controlled
study. Ann Rheum Dis. 2004; 63: 1113‑1119.
40 Carter JD, Valeriano J, Vasey FB. Doxycycline versus doxycycline
and rifampin in undifferential spondyloarthropathy, with special reference
to Chlamydia‑induced arthritis: a prospective, randomized 9‑months com‑
parison. J Rheumatol. 2004; 31: 1973‑1980.
41 Lauhio A, Leirisalo‑Lepo M, Lähdevirta J, et al. Double‑blind, place‑
bo‑controlled study of three‑months treatment with lymecycline in reac‑
tive arthritis, with special reference to chlamydia arthritis. Ann Rheum Dis.
2003; 62: 655‑658.
42 Ikeda‑Dantusij Y, Konomi I, Nagayama A. Effects of levofloxacin and
doxycycline on inter­leukin‑6 production of Chlamydia trachomatis – infect‑
ed human synovial fibroblasts. Chemotherapy. 2007; 53: 332‑337.
ARTYKUŁ POGLĄDOWY Reaktywne zapalenie stawów
7