Wniosek o udostepnienie dokumentacji medycznej

Wniosek o udostępnianie dokumentacji medycznej
Imię i nazwisko
pacjenta:
Telefon
Data urodzenia :
Podpis osoby przyjmującej wniosek
Termin odbioru
Wyrażam zgodę
Data
Podpis Dyrektora
Data
Czytelny podpis pacjenta, osoby upoważnionej
Data
Czytelny podpis pacjenta, osoby upoważnionej
Kwituję odbiór
W przypadku osoby
niepełnoletniej
odbiór kwituje rodzic
lub
opiekun prawny
Wzór
Serock, dnia............................
Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej.
Upoważniam Panią /Pana................................................ ................................................ .............
legitymującą się dowodem osobistym nr ........................do odbioru mojej dokumentacji medycznej.
Czytelny podpis pacjenta ..................................................................
Wzór
Serock, dnia............................
Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej.
Upoważniam Panią /Pana................................................ ................................................ .............
legitymującą się dowodem osobistym nr ........................do odbioru mojej dokumentacji medycznej.
Czytelny podpis pacjenta ..................................................................
Upoważnienie odebrał i wydał dokumentację..............................................................................
poważnienie odebrał i wydał
dokumentację..............................................................................