Gora˛czka niejasnego pochodzenia w grupie niemowla˛ti

Gora˛czka niejasnego pochodzenia w grupie niemowla˛ti

wymaga gora˛czka niejasnego pochodzenia (również FWS – fever without
source) zarówno przedłużaja˛ca sie˛, jak i ostra u dzieci najmłodszych
(w wieku poniżej 3 lat). Odre˛bności symptomatologii wczesnego okresu
życia sprawiaja˛, że gora˛czka niejasnego pochodzenia może być u nich
sygnałem bezpośredniego zagrożenia, zwia˛zanego przede wszystkim
z cie˛żkim zakażeniem bakteryjnym.
Gora˛czka niejasnego pochodzenia
w grupie niemowla˛t i młodszych dzieci
Do wymienionej grupy zalicza sie˛ dzieci w wieku od 1 dnia do 36 miesia˛ca.
Jest to grupa pod wieloma wzgle˛dami niejednorodna. U dzieci najmłodszych, u których wyste˛puja˛ najwie˛ksze fizjologiczne odre˛bności wieku
rozwojowego, wie˛kszość procesów patologicznych poste˛puje szybko,
a symptomatologia kliniczna chorób i zaburzeń funkcji narza˛dowych jest
przeważnie niecharakterystyczna. Dotyczy to przede wszystkim noworodków oraz wie˛kszości niemowla˛t w wieku do 3 miesia˛ca. Starsze, bardziej
dojrzałe niemowle˛ta choruja˛ już ,,wyraźniej’’, ale tempo rozwoju chorób,
zwłaszcza infekcyjnych, nadal może być u nich znaczne, a obraz kliniczny
(nie tylko w pocza˛tkowym okresie choroby) ubogi. Powyżej 1. roku
symptomatologia jest już bogatsza i reakcje obronne skuteczniejsze,
chociaż pojemność czynnościowa układu immunologicznego jest jeszcze
ograniczona.
Lekarz badaja˛cy gora˛czkuja˛ce niemowle˛, które nie ukończyło 3 miesie˛cy życia, nie zawsze potrafi ocenić wielkość zagrożenia cie˛żkim zakażeniem bakteryjnym. Wpływaja˛ na to przede wszystkim różnice w doświadczeniu i wyszkoleniu oraz, w niemałym stopniu, warunki, w jakich bada sie˛
dziecko. Dlatego, na podstawie obserwacji dokonywanych w szpitalnych
oddziałach udzielaja˛cych dzieciom doraźnej pomocy, opracowuje sie˛ i od
wielu lat publikuje różne rekomendacje albo krajowe zalecenia odnośnie do
w miare˛ jednolitego poste˛powania z gora˛czkuja˛cymi niemowle˛tami. We
wszystkich tych propozycjach uwzgle˛dnia sie˛ zarówno istotna˛ role˛ danych
z wywiadu i wyników badania lekarskiego, jak i wybranych badań
pomocniczych. Podejmuje sie˛ również próby obiektywizacji wyników
oceny klinicznej na podstawie skal liczbowych (patrz dalej) i wykorzystania
ich przy poste˛powaniu z gora˛czkuja˛cym dzieckiem.
67
Za podstawe˛ działań podejmowanych wobec FUO/FWS u dzieci
przyjmuje sie˛ kryterium wieku.
W grupie gora˛czkuja˛cych pacjentów w wieku od urodzenia do
36 miesia˛ca wyróżnia sie˛ kilka różnie traktowanych podgrup:
•
•
•
•
noworodki,
niemowle˛ta do trzeciego miesia˛ca życia,
niemowle˛ta starsze oraz
dzieci w wieku powyżej pierwszego roku (do 36 miesia˛ca).
W każdej z tych podgrup dokonuje sie˛ identyfikacji dzieci niskiego lub
wysokiego ryzyka (tab. 13, tab. 14). Identyfikacja ta opiera sie˛ na ocenie
klinicznej i wybranych podstawowych badaniach pomocniczych (tab. 15).
Tabela 13. Gora˛czkuja˛ce niemowle˛ta ,,wysokiego ryzyka’’ (I)
Z wywiadu:
• Wcześniactwo, możliwość przebycia urazu okołoporodowego
• Uzasadnione podejrzenie zakażenia in utero, po porodzie lub w późniejszym
okresie
• Brak karmienia piersia˛
• Utrata łaknienia (!)
• Złe praktyki piele˛gnacyjne i złe zachowania zdrowotne w środowisku
Tabela 14. Gora˛czkuja˛ce niemowle˛ta ,,wysokiego ryzyka’’ (II)
Z badania przedmiotowego:
• Niezadowalaja˛cy stan ogólny:
– upośledzenie aktywności,
– osłabienie reakcji na otoczenie,
– trudności w budzeniu sie˛ ze snu,
oraz:
– nieprawidłowe zabarwienie i ucieplenie skóry,
– osłabienie napie˛cia mie˛śniowego,
– uboga mimika (czasem cierpia˛cy wyraz twarzy),
– zbyt cichy płacz
• Obecność (podejrzenie) ogniska infekcji (nie zawsze uchwytne klinicznie!)
68
Za najbardziej przydatne dla wyła˛czenia cie˛żkiego zakażenia bakteryjnego u gora˛czkuja˛cych niemowla˛t i młodszych dzieci uważa sie˛
,,przesiewowe’’ zestawienie: WBC, CRP i PCT (odpowiednio: liczba
krwinek białych/mm3, ste˛żenie białka C-reaktywnego i ste˛żenie prokalcytoniny).
Tabela 15. Badania pomocnicze uznane za najbardziej przydatne w przypadkach gora˛czki niejasnego pochodzenia u niemowla˛t i dzieci do 36 miesia˛ca
życia
• Ogólne badanie moczu
• Posiew moczu
• Badanie morfologiczne krwi obwodowej pełne, w tym liczba krwinek białych*
i całkowita liczba neutrofilów**
• CRP***
• PCT♠
• Posiew krwi
Przyjmowane wartości graniczne:
* 15 000/mm3, ** 10 000/mm3, *** 5 mg/l,
♠
2 ng/l
Ryzyko szybkiego rozwoju cie˛żkiej infekcji bakteryjnej z bakteriemia˛
jest najwyższe u noworodków. Ponieważ przebieg reakcji wywołanej
zakażeniem jest w tym wieku ska˛poobjawowy i mało charakterystyczny,
pojawienie sie˛ gora˛czki może być jedynym dostatecznie wcześnie zauważonym sygnałem zagrożenia. Wobec konieczności zapewnienia stałej obserwacji lekarskiej, gora˛czkuja˛ce noworodki, również te bez uchwytnych
klinicznie ognisk zakażenia, najcze˛ściej ze wszystkich dzieci wymagaja˛
hospitalizacji. Zawsze dotyczy to dzieci w wieku do 7 dni oraz noworodków
urodzonych przedwcześnie.
Zaburzenia homeostazy ustrojowej wywołane reakcja˛ zapalna˛ powstała˛
w wyniku zakażenia moga˛ objawiać sie˛ u noworodków i niemowla˛t
widocznym dla pediatry pogorszeniem stanu ogólnego, na które składa sie˛
wiele zmian w wygla˛dzie i zachowaniu tych dzieci oraz uchwytne badaniem
lekarskim zaburzenia czynności narza˛dów. Sa˛ to tak zwane objawy
69
toksyczne, których obecność kwalifikuje gora˛czkuja˛ce niemowle˛ta do
grupy wysokiego ryzyka.
Jak wynika z dotychczas publikowanych obserwacji, odsetek cie˛żkich
postaci zakażeń bakteryjnych (zapalenie opon mózgowych i mózgu,
posocznica, zakażenie układu moczowego, bakteriemia) u dzieci w wieku
do 3 miesia˛ca życia z gora˛czka˛ niejasnego pochodzenia wynosi od 10 do
15%. W przypadkach wysokiej gora˛czki (> 39,5°C) odsetek ten może być
dwukrotnie wyższy.
Coraz cze˛ściej wyrażany jest pogla˛d, że bardziej celowa – szybsza i nie
mniej skuteczna diagnostycznie – jest identyfikacja przeważaja˛cych liczbowo niemowla˛t niskiego ryzyka, oparta na ocenie klinicznej i tych samych,
,,przesiewowych’’ badaniach pomocniczych (tab. 15).
Obecnie poste˛powanie diagnostyczne wobec dzieci w wieku do
36 miesie˛cy z gora˛czka˛ bez widocznego ogniska infekcji przebiega
według naste˛puja˛cych zaleceń:
Dzieci w wieku:
do 7 dni – hospitalizacja, w celu:
• Wyła˛czenia posocznicy i zapalenia opon mózgowych i mózgu,
• Ewentualnego bezzwłocznego zastosowania empirycznej antybiotykoterapii.
Od 8 do 28 dni:
• Niemowle˛ta niskiego ryzyka, w dobrym stanie ogólnym: codzienna
obserwacja ambulatoryjna, ogólne badanie moczu i posiew moczu.
Jednak w razie wa˛tpliwości w czasie pierwszego badania lub przy braku
możliwości nadzorowania ambulatoryjnego – hospitalizacja.
• Niemowle˛ta podwyższonego ryzyka – hospitalizacja.
Od 1 do 3 miesie˛cy:
• Niemowle˛ta niskiego ryzyka: uważna obserwacja ambulatoryjna
(wskazana wielokrotna ocena kliniczna, ogólne badanie moczu + posiew).
• Niemowle˛ta wysokiego ryzyka – hospitalizacja.
70
Gora˛czka u dzieci w wieku > 3 miesie˛cy:
• Niemowle˛ta w dobrym stanie ogólnym (niskiego ryzyka): obserwacja
ambulatoryjna, ale:
• u dzieci z temperatura˛ ciała > 39°C również badania pomocnicze:
ogólne badanie moczu + posiew oraz ste˛żenie CRP i PCT oraz liczba
leukocytów krwi obwodowej i posiew krwi.
W razie wa˛tpliwości w ocenie stanu – ewentualne wykorzystanie
punktowej skali oceny klinicznej (tab.16) i badania pomocnicze wcześniej
– już przy niższych wartościach gora˛czki (< 39°C).
Tabela 16. Przykład skali punktowej służa˛cej klinicznej ocenie stanu niemowle˛cia z gora˛czka˛ (uproszczona skala z Yale, modyf. Astruc J., Arch.
Ped.,1995, 10, suppl.1)
Płacz
Płacze pełnym gło- Płacze ciszej, bolesem
śnie
1 pkt
3 pkt
Płacze słabo, poje˛kuje
5 pkt
Napie˛cie
mie˛śni
Prawidłowe
Znacznie osłabione
5 pkt
Zabarwienie
skóry
Prawidłowe
Osłabione
1 pkt
1 pkt
Zachowanie
Reakcja
na otoczenie
3 pkt
Zwracaja˛ca uwage˛ Bladość z szarym
bladość
odcieniem
3 pkt
5 pkt
Budzi sie˛ łatwo,
w dobrym nastroju
1 pkt
Trudniej sie˛ budzi
Skupia wzrok,
uśmiecha sie˛
1 pkt
Uśmiecha sie˛ rzadko i słabo
3 pkt
3 pkt
Nie budzi sie˛ samo,
wymaga budzenia
5 pkt
Nie uśmiecha sie˛.
Twarz cierpia˛ca
5 pkt
Proponowany sposób wykorzystania skali:
< 13 punktów – obserwacja i leczenie ambulatoryjne,
≥ 16 punktów – hospitalizacja.
13–15 punktów – uważna obserwacja i leczenie w domu oraz badania
pomocnicze (liczba leukocytów krwi obwodowej – WBC, ste˛żenie białka ostrej
fazy – CRP).
Prawidłowe wartości WBC i CRP: dalsza uważna obserwacja ambulatoryjna i poste˛powanie lecznicze.
Brak możliwości zbadania WBC i CRP lub nieprawidłowy wynik któregoś
z tych badań – hospitalizacja.
71