docFormularz zgłoszeniowy do projektu - Gmina Konstancin
download 
Reklamacja Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy do projektu - Gmina Konstancin
Dotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość. Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w projekcie FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU „Konstancin-Jeziorna – Gmina bez wykluczenia cyfrowego” 1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL Płeć Miejsce urodzenia Wiek Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości K M Adres zameldowania Rodzaj zameldowania (proszę zaznaczyć) stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Adres zamieszkania (wypełnić, jeśli inny niż adres zameldowania) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Dane kontaktowe Tel. stacjonarny Tel. komórkowy Adres email Rodzaj beneficjenta uprawnionego do udziału w projekcie (proszę zaznaczyć) □ Gospodarstwo domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej □ Gospodarstwo domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych □ Dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawnione do uzyskania stypendiów socjalnych □ Osoba niepełnosprawna ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub orzeczeniem równoważnym □ Rodzina zastępcza 1 Dotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość. 2. DANE DZIECKA ZGŁASZANEGO DO PROJEKTU (JEŚLI DOTYCZY) Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL Płeć K M Miejsce Wiek Siedziba szkoły, do której uczęszcza uczeń Rodzaj szkoły do której uczęszcza (proszę zaznaczyć) podstawowa ponadgimnazjalna gimnazjum Adres zameldowania Rodzaj zameldowania (proszę zaznaczyć) stałe Ulica Nr domu Miejscowość Kod pocztowy czasowe Nr lokalu Poczta Adres zamieszkania (wypełnić, jeśli inny niż adres zameldowania) Ulica Nr domu Miejscowość Kod pocztowy Nr lokalu Poczta Oświadczenie o niepełnosprawności (wypełnić, jeśli dotyczy) Stopień niepełnosprawności Orzeczenie o niepełnosprawności Rodzaj niepełnosprawności (proszę zaznaczyć) ZNACZNY UMIARKOWANY LEKKI WAŻNE DO……………………………. WAZNE DO ………………… BEZTERMINOWE BEZTERMINOWE upośledzenie umysłowe schorzenie narządu ruchu schorzenie narządu wzroku schorzenie narządu słuchu inne (proszę wpisać jakie) ………………………………………… 3. INFORMACJE DODATKOWE L.p. Kategoria 1 Liczba dzieci w wieku szkolnym (szkoła podstawowa, gimnazjum, szkoła średnia) w gospodarstwie domowym 2 Najwyższa średnia ocen na koniec ubiegłego roku szkolnego spośród dzieci i młodzieży uczącej się w danym gospodarstwie domowym Parametr (proszę zaznaczyć) □ □ □ □ jedno □ □ □ □ średnia równa i wyższa niż 5.0 dwoje troje i więcej nie dotyczy średnia równa i wyższa niż 4.0 średnia równa i wyższa niż 3.0 nie dotyczy 2 Dotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość. 3 4 5 6 Stopień zaawansowania toku nauczania w przypadku najmłodszego dziecka w gospodarstwie domowym Rodzic samotnie wychowujący dziecko/dzieci w danym gospodarstwie domowym Długotrwała choroba jednego z członków gospodarstwa domowego Status zawodowy członków gospodarstwa domowego □ □ □ □ szkoła podstawowa gimnazjum szkoła średnia nie dotyczy □ TAK □ NIE □ TAK □ NIE □ osoba bezrobotna lub poszukująca pracy, pozostająca bez zatrudnienia, zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy □ pracujący/prowadzący działalność gospodarczą, będący jedynym żywicielem rodziny □ emeryt, rencista i zasiłkobiorca stały w wieku: kobiety powyżej 60 roku życia, mężczyźni powyżej 65 roku życia □ 7 8 9 10 Gospodarstwa domowe, które mają na utrzymaniu dziecko, lub młodzież niepełnosprawną z orzeczonym znacznym, lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, lub z orzeczeniem równoważnym Osoba dorosła z orzeczonym znacznym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym Osoba dorosła z orzeczonym umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym Osoba dorosła z orzeczonym lekkim stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym nie dotyczy □ TAK □ NIE □ TAK □ NIE □ TAK □ NIE □ TAK □ NIE 3 Dotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość. OŚWIADCZENIA 1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z poźn. zm.) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. 2. Oświadczam, że w moim gospodarstwie domowym nie ma komputera i nie ma dostępu do Internetu. 3. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z Regulaminem naboru i uczestnictwa w projekcie „Konstancin-Jeziorna – Gmina bez wykluczenia cyfrowego”, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do jego przestrzegania. 4. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że niniejszy Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 5. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji projektu. 6. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do Projektu. 7. Przyjmuję do wiadomości, że decyzja Komisji Rekrutacyjnej jest ostateczna i nie służy od niej odwołanie. 8. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r., (Dz. U. nr 133 poz. 883 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu „Konstancin-Jeziorna – Gmina bez wykluczenia cyfrowego”, realizowanego przez Gminę Konstancin-Jeziorna w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia. 9. Udzielam Gminie Konstancin-Jeziorna nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć z wizerunkiem moim, lub mojego dziecka biorącego udział w Projekcie „Konstancin-Jeziorna – Gmina bez wykluczenia cyfrowego”, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium, wyłącznie w celu informacji i promocji Projektu. …………………………………………….. /miejscowość, data/ …………………………………………………………………… /czytelny podpis Wnioskodawcy/* * w przypadku osób niepełnoletnich Formularz zgłoszeniowy podpisuje rodzic lub opiekun prawny osoby niepełnoletniej 4
