Formularz zgłoszeniowy 2016

FORMULARZ
XVI FESTIWALU PIOSENKI RELIGIJNEJ
„ XXI WIEK Z NOWĄ PIOSENKĄ ”
SKARYSZEW 2016
PSP W SKARYSZEWIE
ul. Wojska Polskiego 5
26-640 Skaryszew
tel. (48) 610 30 19
Artur Janiak- Dyrektor Festiwalu
tel. 607 290 037
e-mail: [email protected]
1. Imię i Nazwisko solisty:
………………………………………………………………………………………………
2. Solista reprezentuje:
……………………………………………………………………………………………….
3. Adres korespondencyjny, nr telefonu:
……………………………………………………………………………………………….
4. Rok urodzenia …………………………………………………………………………..
5. Solista, przedstawia następujący program:
……………………………………………………………………………………………….
tytuł ( autor tekstu, muzyki, czas trwania utworu)
………………………………………………………………………………………………
6. Rodzaj akompaniamentu ……………………………………………………………
7. Uwagi techniczne- proszę podać zapotrzebowanie sprzętowe: magnetofon, CD,
minidisc, ilość mikrofonów itp.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………
( pieczęć i podpis)
Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie piosenek do publikacji TV,
radiowych i innych nagrań.
…………………………………………..
( Podpis opiekuna- osoby uprawnionej)