O Ś W I A D C Z E N I E „Wartość sprzedaży
Transkrypt
O Ś W I A D C Z E N I E „Wartość sprzedaży
OŚWIADCZENIE o wartości sprzedaży napojów alkoholowych za r. Na podstawie art. 111 ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U.2012, poz. 1356 z późn. zm.) o ś w i a d c z a m, że Imię nazwisko............. .......................................................................................................... adres zamieszkania ............................................................................................................... Pieczęć Przedsiębiorcy Adres punktu sprzedaży napojów alkoholowych ............................................................. ................................................................................................................................................. W ………. r. wartość sprzedaży napojów alkoholowych wynosiła na poszczególne rodzaje napojów alkoholowych: 1/ do 4,5% zawartości alkoholu oraz za piwo, ..................................................zł 2/ powyżej 4,5 % do 18 % zawartości alkoholu z wyjątkiem piwa, 3/ powyżej 18 % zawartości alkoholu. .................................zł .....................................................zł „Wartość sprzedaży - kwota należna sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem wartości podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego.” Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 kk) oraz przyjmuję do wiadomości fakt, że przedstawianie fałszywych danych wywołuje cofnięcie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych zgodnie z art. 18 ust. 10 pkt.5 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U. 2012, poz. 1356 z późn. zm.). Data: ........................................................ Podpis: ....................................................