oświadczenie o wartości sprzedaży

................................................
Ostrowiec Św., ..................................
(pieczęć przedsiębiorcy)
OŚWIADCZENIE
.......................................................................................................................................................
(oznaczenie przedsiębiorcy)
.......................................................................................................................................................
(adres siedziby przedsiębiorcy)
.......................................................................................................................................................
(nazwa i adres punktu sprzedaŜy napojów alkoholowych)
Na podstawie art. 111 ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu
w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U. z 2015 r. poz. 1286) o ś w i a d c z a m,
Ŝe wartość brutto sprzedaŜy napojów alkoholowych w określonym wyŜej punkcie sprzedaŜy
w roku ……….. wyniosła:
napoje alkoholowe do 4,5% oraz piwo
......................................... zł
napoje alkoholowe powyŜej 4,5% do 18% (z wyjątkiem piwa)
......................................... zł
napoje alkoholowe powyŜej 18%
......................................... zł
Ponadto oświadczam, Ŝe znany jest mi zapis zawarty w art. 18 ust. 10 pkt 5 powołanej
wyŜej ustawy, zgodnie z którym przedstawienie przeze mnie w niniejszym oświadczeniu
fałszywych danych spowoduje cofnięcie zezwolenia na sprzedaŜ napojów alkoholowych.
...............................................................
(czytelny podpis przedsiębiorcy)
WSO-44-V