Oświadczenie o statusie FATCA
Transkrypt
Oświadczenie o statusie FATCA
Nr wniosku/polisy Oświadczenie o statusie FATCA (obowiązuje od 1 grudnia 2015 roku) załącznik do wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia załącznik do formularza dotyczącego wypłaty aktualizacja oświadczenia Dane Ubezpieczającego Nazwisko Imię PESEL Data urodzenia1) Obywatelstwo2) Typ dokumentu tożsamości: DD MM RRRR Kraj urodzenia1) dowód osobisty paszport karta pobytu Nr dokumentu tożsamości inne Adres stałego zamieszkania Ulica, nr domu, nr mieszkania Poczta Miejscowość _ Kod pocztowy 1) Należy wypełnić w przypadku nie posiadania numeru PESEL. 2) W przypadku posiadania podwójnego obywatelstwa, z których jedno jest amerykańskie, należy podać obywatelstwo amerykańskie. Kraj Oświadczenie o statusie FATCA – dotyczy osób fizycznych Oświadczam, że: 1. 2. Mój amerykański nr NIP nie jestem podatnikiem USA3) jestem podatnikiem (należy uzupełnić w przypadku, gdy zaznaczono pole nr. 2) USA3) Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zobowiązuję się do aktualizacji oświadczenia w zakresie mojego statusu podatnika USA w przypadku zmiany okoliczności powodujących, iż poprzednie oświadczenie straciło aktualność oraz możliwej konieczności dostarczenia dodatkowych dokumentów w celu weryfikacji wiarygodności tego oświadczenia. Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. jest zobowiązane do przekazania do administracji podatkowej USA (za pośrednictwem polskich organów podatkowych) danych dotyczących: 1. podatników USA3); 2. osób, które odmówiły złożenia oświadczenia w zakresie statusu podatnika USA3); 3. osób, w przypadku których stwierdzono przesłanki świadczące o rezydencji podatkowej USA i które, na prośbę Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., nie dostarczyły dokumentów potwierdzających, że nie są podatnikami USA3). Niniejsze oświadczenie składane jest w celu wypełnienia postanowień umowy międzynarodowej pomiędzy rządem Rzeczpospolitej Polskiej oraz rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA z dnia 7 października 2014 r. oraz ustawodawstwa wykonującego jej postanowienia. Dodatkowe informacje dotyczące FATCA 3) Definicja podatnika USA powinna być interpretowana zgodnie z przepisami Kodeksu Podatkowego USA (z ang. Internal Revenue Code), wedle którego podatnikiem USA jest osoba fizyczna spełniająca co najmniej jeden z warunków wymienionych poniżej: 1. posiada obywatelstwo USA (również w przypadku jednoczesnego posiadania innego obywatelstwa); 2. uzyskała prawo stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku (tzw. Zielona Karta); 3. dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów podatkowych po spełnieniu warunków przewidzianych w przepisach USA; 4. przebywała w USA przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego i jednocześnie łączna liczba dni, w których osoba ta przebywała w USA w ciągu bieżącego roku i dwóch poprzednich lat kalendarzowych wynosi co najmniej 183 dni (ustalając łączną liczbę dni pobytu stosuje się mnożnik 1 dla liczby dni pobytu w roku bieżącym, 1/3 dla dni pobytu w roku poprzednim i 1/6 dla dni pobytu dwa lata wstecz co oznacza, że: a)1 dzień pobytu w roku bieżącym = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu; b)3 dni pobytu w roku poprzednim = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu; c)6 dni pobytu dwa lata wstecz = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu. Informacje o administratorze danych Informujemy, że Pana/Pani dane osobowe, w tym dane objęte tajemnicą ubezpieczeniową, będą przetwarzane przez Generali Życie T.U. S.A. jako administratora tych danych, z siedzibą w Warszawie przy ul. Postępu 15B, w celu wykonania obowiązków wynikających z umowy międzynarodowej w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania. Podpisy Oświadczenie (czytelnie podpisane przez Pośrednika ubezpieczeniowego) Na podstawie okazanego dokumentu tożsamości, wskazanego w danych identyfikacyjnych w części „Dane Ubezpieczającego” niniejszego formularza, potwierdzono tożsamość osoby składającej oświadczenia oraz zgodność danych zamieszczonych w formularzu z danymi zawartymi w dokumencie tożsamości. Podpis Ubezpieczającego Nazwisko i imię Miejscowość ................................................................................. dnia Podpis Pośrednika Ubezpieczeniowego Podpis Nazwisko i imię Podpis D D MM R R R R Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą przy ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 25952, kapitał zakładowy 63.500.000 PLN, w pełni opłacony, NIP 521-28-87-341. Spółka należy do Grupy Generali figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 913 913 913. 8e-218-11.2015