karta kredytowa pko bp sa
Transkrypt
karta kredytowa pko bp sa
KARTA KREDYTOWA PKO BP SA Wniosek o wydanie karty kredytowej PKO BP SA / Wniosek o zmianê limitu** PROSIMY O WYPE£NIENIE WNIOSKU DRUKOWANYMI LITERAMI I ZAZNACZENIE W ODPOWIEDNICH POLACH ZNAKIEM "X" W£AŒCIWYCH DANYCH I. Proszê o wydanie karty (prosimy zaznaczyæ jeden wybrany rodzaj karty)? Karta Kredytowa PKO Visa Electron Karta Kredytowa PKO Visa Classic Karta Kredytowa PKO Visa Gold Karta Kredytowa PKO MasterCard Electronic Karta Kredytowa PKO MasterCard Standard Karta Kredytowa PKO MasterCard Gold 1. Proszê o ustalenie dla mnie indywidualnego limitu kredytowego, lecz nie wy¿szego ni¿ PLN 2. Czy zgadza siê Pan / Pani na wydanie innego rodzaju karty ni¿ wnioskowana w przypadku gdy karta wnioskowana nie mo¿e byæ wydana? Tak Nie 3. Czy do karty Gold do³¹czyæ pakiet dodatkowy (IAPA, Priority Pass)? Tak Nie 4. Czy wnioskuje Pan / Pani o wydanie kart dodatkowych, wskazanym osobom? Tak Nie w przypadku wype³nienia pola "TAK", nale¿y wype³niæ "Wniosek o wydanie dodatkowej karty kredytowej" dla ka¿dej wskazanej osoby. 5. Czy na karcie ma byæ umieszczone zdjêcie Posiadacza karty? (Jeœli tak, proszê za³¹czyæ zdjêcie) Tak Nie 6. Czy wprowadziæ dzienny limit wyp³aty gotówki? Tak Nie Je¿eli tak, to do kwoty PLN 7. Czy zestawienia transakcji maj¹ byæ przesy³ane przez e-mail*? Tak Nie II. Informacje o Wnioskodawcy Kobieta Mê¿czyzna 1. P³eæ: 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Imiona Nazwisko Nazwisko rodowe Imiê i nazwisko do umieszczenia na karcie (max 21 znaków litery, spacje) Nazwisko rodowe matki Imiê ojca Data urodzenia: (dd-mm-rrrr) Miejsce urodzenia Obywatelstwo 10. Dokument to¿samoœci: Dodatkowy dokument to¿samoœci PESEL Dowód osobisty Paszport Seria Nr Karta sta³ego pobytu Seria Nr 11. Adres zameldowania na pobyt sta³y: Numer domu Ulica Kod pocztowy Lokalu Miejscowoœæ Województwo Data zameldowania na pobyt staly (mm-rrrr) 12. Adres do korespondencji: Data poprzedniego zameldowania na pobyt sta³y (mm-rrrr) (Proszê wype³niæ, je¿eli zmiana nast¹pi³a w ci¹gu ostatnich 5 lat) jak wy¿ej (dot. pkt 11) Numer domu Ulica Kod pocztowy Lokalu Miejscowoœæ 13. Numery telefonów i e-mail Nr telefonu s³u¿bowego (wraz z numerem kierunkowym) Nr telefonu domowego (wraz z numerem kierunkowym) Telefon komórkowy Adres e-mail III. Informacje finansowe oraz osobowe 1. Przeciêtne sta³e miesiêczne wydatki (czynsz, energia, gaz, ogrzewanie, telefon, miesiêczne utrzymanie samochodu) wynosz¹: PLN 2. Liczba osób pozostaj¹cych na utrzymaniu /nie posiadaj¹cych w³asnych dochodów 3. Stan cywilny: Panna/kawaler Zamê¿na / ¿onaty Rozwiedziona/y Wdowa/iec Separacja Wspólnota ustawowa Rozdzielnoœæ maj¹tkowa (jakie) 4. Pozostajê ze wspó³ma³¿onkiem w: Nie dotyczy 5. Za³¹czam oœwiadczenia o dochodach wspó³ma³¿onka: Tak 6. Wykszta³cenie: Zasadnicze zawodowe Œrednie (policealne, pomaturalne) Wy¿sze zawodowe (licencjat, in¿ynierskie) Uregulowany Nieuregulowany Nie dotyczy Kwaterunkowe S³u¿bowe Lokatorskie/spó³dzielcze Podstawowe 7. Stosunek do s³u¿by wojskowej: Nie Wy¿sze 8. Status mieszkania: W³asnoœciowe Inny Wynajmowane Z rodzicami Jaki 9. Dodatkowe informacje o sytuacji finansowej (posiadanym maj¹tku, dodatkowych Ÿród³ach dochodu): 10. Zobowi¹zania finansowe Posiadam Nie posiadam (£¹cznie ze zobowi¹zaniami wspó³ma³¿onka w przypadku gdy do wniosku za³¹czone zosta³o oœwiadczenie o dochodach wspó³ma³¿onka) 1) z tytu³u przyznanych kredytów odnawialnych:** Nazwa banku 2) Kwota przyznanego limitu z tytu³u posiadanych kart kredytowych: Nazwa banku/instytucji Kwota przyznanego limitu na kartê 3) z tytu³u kredytów, po¿yczek, udzielonych przez banki i instytucje pozabankowe: Kwota pozostaj¹ca do sp³aty (w PLN) Nazwa banku/ instytucji 4) Rata miesiêczna (w PLN) Termin sp³aty ostatniej raty (dd-mm-rrrr) Inne zobowi¹zania finansowe : Kwota Tytu³ PLN 11. Rodzaje posiadanych rachunków: Oszczêdnoœciowo-rozliczeniowy w PKO BP SA Tak Nie Od kiedy (mm-rrrr) Numer rachunku Oszczêdnoœciowo-rozliczeniowy w innym banku 12. Liczba posiadanych kart p³atniczych: Tak Nie Od kiedy (mm-rrrr) Nazwa banku i nazwa oddzia³u szt. IV. Informacje dodatkowe 1. Prosimy okreœliæ has³o do weryfikacji Posiadacza karty przy telefonicznych kontaktach z PKO BP SA 2. Czy PKO BP SA ma przej¹æ odp³atn¹ odpowiedzialnoœæ za transakcje dokonane: 1) na 24 godziny przed zg³oszeniem utraty karty? Tak Maksymalnie 10 znaków - litery i cyfry Nie 2) na 48 godzin przed zg³oszeniem utraty karty? 3. Czy do karty do³¹czyæ dodatkowo p³atne ubezpieczenia***?: (Dotyczy równie¿ kart typu Gold, w sytuacji gdy klient wyrazi³ zgodê na wydanie innego rodzaju karty) Tak Je¿eli tak, to jakie: (rodzaj ubezpieczeñ do wyboru) 1) Assistance Nie 2) Ubezpieczenie towaru zakupionego przy u¿yciu karty Zgodnie z art.24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz.883 z póŸn. zm.) potwierdzam otrzymanie informacji, ¿e: 1. Administratorem danych jest Powszechna Kasa Oszczêdnoœci Bank Polski Spó³ka Akcyjna, ul. Pu³awska 15, Warszawa. 2. Dane s¹ zbierane w zwi¹zku ze œwiadczon¹ przez bank us³ug¹ i mog¹ byæ wykorzystane do celów zwi¹zanych z dzia³alnoœci¹ banku. 3. Zebrane dane mog¹ byæ udostêpniane: - podmiotom wskazanym w ustawie Prawo bankowe, a w szczególnoœci innym bankom oraz Biuru Informacji Kredytowej S.A. - podmiotom œwiadcz¹cym us³ugi zwi¹zane z dzia³alnoœci¹ prowadzon¹ przez PKO BP SA (np. przedsiêbiorcom prowadz¹cym dzia³alnoœæ w zakresie poœrednictwa w udzielaniu kredytów) na podstawie umów o powierzenie przetwarzania. 4. Przys³uguje mi prawo wgl¹du do moich danych oraz ich poprawiania na warunkach okreœlonych w ustawie o ochronie danych osobowych. 5. Podanie danych jest niezbêdne do zawarcia i realizacji umowy. Miejsce z³o¿enia wniosku Data z³o¿enia wniosku (dd-mm-rrrr) Podpis Wnioskodawcy Prosimy o z³o¿enie wzoru podpisu w miejscu obramowanym poni¿ej Wzór podpisu Posiadacza karty kredytowej* Miejsce na zdjêcie o wymiarach *Zgodny z podpisem z³o¿onym na karcie Numer PESEL Wnioskodawcy Imiê i nazwisko Wnioskodawcy 45 x 35mm Wymagane dokumenty do³¹czane do wniosku w zale¿noœci od formy zatrudnienia: 1) w przypadku zatrudnienia na podstawie umowy o pracê wype³nione przez pracodawcê zaœwiadczenie o zarobkach ****, 2) w przypadku emerytów i rencistów: a) kopia odcinka przekazu emerytury lub renty z Zak³adu Ubezpieczeñ Spo³ecznych (ZUS) lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Spo³ecznego (KRUS) za miesi¹c poprzedzaj¹cy z³o¿enie wniosku lub decyzji o przyznaniu lub waloryzacji emerytury lub renty, poœwiadczona przez oddzia³ PKO BP SA, b) w przypadku, gdy emeryt lub rencista osi¹ga dochody z innych Ÿróde³, obowi¹zkowo kopia ostatniego odcinka emerytury lub renty, c) w przypadku rencistów, obowi¹zkowo decyzja o okresie na jaki renta zosta³a przyznana. 3) w przypadku pozosta³ych osób prosimy o kontakt z Kartolini¹ COK pod numerem podanym w informatorze. Uwagi: - PKO BP SA mo¿e zwróciæ siê z proœb¹ o przed³o¿enia przez Wnioskodawcê dodatkowych dokumentów, potrzebnych do podjêcia decyzji o wydaniu karty, jak równie¿ PKO BP SA zastrzega sobie prawo do weryfikacji danych zawartych we wniosku oraz przed³u¿enia terminu rozpatrywania wniosku i wydania karty; - PKO BP SA zastrzega sobie prawo do podjêcia negatywnej decyzji w sprawie wydania karty bez podania przyczyny. Wype³nia PKO BP SA Posiadacz karty g³ównej jest posiadaczem ROR w PKO BP SA Œrednie wp³ywy na ROR (6 mies) PLN Czy Klient spe³nia warunki preferencyjne? Kod Sprzedawcy Tak Nie Punkt Sprzeda¿y Oddzia³ 1 0 2 Tak Nie Stempel nag³ówkowy i podpis sprzedawcy Nr telefonu sprzedawcy Uwagi o kliencie: Podjêto decyzjê o: Wydaniu karty Nie wydaniu karty Numer rachunku Numer karty wydanej do rachunku Limit PLN Data podjêcia decyzji (dd-mm-rrrr) Zmiana limitu PLN Dzienny limit wyp³aty gotówki PLN Stempel firmowy PKO BP SA i podpisy osób dzia³aj¹cych w imieniu PKO BP SA Kod dzia³añ * termin udostêpnienia us³ugi zostanie podany w komunikacie ** niepotrzebne skreœliæ *** nie dotyczy karty kredytowej typu Gold **** zaœwiadczenie na druku PKO BP SA lub innym druku zawieraj¹cym informacje zgodne z drukiem PKO BP SA