pobierz pobierz plik PDF
Transkrypt
pobierz pobierz plik PDF
Koszalin, dnia....................................... ................................................... STAROSTA KOSZALIŃSKI za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W KOSZALINIE nazwa i pieczęć Wnioskodawcy WNIOSEK o zawarcie umowy o refundację przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia na zasadach określonych w art. 150 f i art. 150 g ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r. (Dz.U.2016r. poz. 645, z późn. zm.) I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1.Nazwa Wnioskodawcy…………………………………………………….....………....................... 2.Adres siedziby ………………………………………………………………………………............ 3.Miejsce prowadzenia działalności …………………………………………………………….......... 4.Telefon……………………………..…e-mail …………………………………………………........ 5.Forma organizacyjno – prawna ……………………………………………….................................. 6.Data rozpoczęcia działalności gospodarczej ………………………………….................................. 7.REGON……………………..........PKD ………………............NIP …..…………………............... 8. Numer rachunku bankowego …............………………………………………………………….... 9.Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe w %………………………………………........... 10. Liczba osób zatrudnionych na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy (oprócz właściciela): .................................................................................................................... 11.Osoba odpowiedzialna za kontakt ze strony Wnioskodawcy: ……………………………………………………………………tel. ………………………….......... 12. Dane osób reprezentujących Wnioskodawcę uprawnionych do podpisania umowy: ………………………………………………………………………………………………............... 13. W roku bieżącym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymałam/em wsparcie ze środków Funduszu Pracy na aktywne formy przeciwdziałania bezrobociu (np. staż, prace interwencyjne, refundacja kosztów utworzenia stanowiska pracy) TAK/NIE*. Jeżeli tak to z jakiej formy i ile osób zostało objętych aktywizacją? …............................................................................................................................................................ …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ *niepotrzebne skreślić 14. Forma opodatkowania podatkiem dochodowym (należy zaznaczyć x) karta podatkowa forma opodatkowania podatkiem dochodowym księga przychodów i rozchodów 18 % 19% 32% pełna księgowość 18 % 19% 32% Ryczałt od przychodów ewidencjonow anych ………% II. INFORMACJA O PLANOWANYM ZATRUDNIENIU: 1.Rodzaj planowanego zatrudnienia oraz wymagania stawiane kandydatom: Stanowisko Liczba osób Wymagane wykształcenie, zawód, doświadczenie zawodowe Niezbędne lub pożądane kwalifikacje Rodzaj (zakres) wykonywanej pracy UWAGA ! Powiatowy Urząd Pracy nie może przyjąć oferty pracy, jeżeli Pracodawca zawarł w ofercie pracy wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną. 2. Miejsce wykonywania pracy przez skierowanego bezrobotnego:.............................................. …............................................................................................................................................................ 3. Wymiar czasu pracy: pełny etat. 4.System czasu pracy: podstawowy, równoważny (przedłużony do....................godzin), inny* (jaki?.................................................................................................................................................................). 5.Zmianowość…………………………………................................................................................... Praca w godzinach : I zmiana od godz………… do godz……………. II zmiana od godz………… do godz…………… III zmiana od godz………… do godz…………… 6. Proponowane wynagrodzenie (brutto):…………………………………...……..…….........……… 7. Wnioskowana miesięczna wysokość refundacji: ……………………..........………….…………... 8. System wynagradzania : miesięczny, godzinowy, premiowy, akordowy, prowizyjny, inny* 9.Rodzaj umowy o pracę: na czas nieokreślony, na czas określony* *niepotrzebne skreślić III. OŚWIADCZENIA I DEKLARACJE Oświadczam, że: 1. dane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym, 2. w dniu złożenia wniosku nie zalegam z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych, 3. jestem przedsiębiorcą (osoba fizyczna, osoba prawna i jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną, której odrębna ustawa przyznaje zdolność prawną – wykonująca we własnym imieniu działalność gospodarczą) i prowadzę działalność gospodarczą nieprzerwanie przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złozenia wniosku i w tym okresie nie zawiesiłem/am działaności gospodarczej i / lub pracodawcą (jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika), 4. w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło/nie nastąpiło* zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy Przyczyny dotyczące zkładu pracy – oznacza to: a) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U.z 2014 r., poz. 1502, z późn. zm.), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników, b) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z powodu ogłoszenia upadłości pracodawcy, jego likwidacji lub likwidacji stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych albo technologicznych, c) wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w przypadku śmierci pracodawcy lub gdy odrębne przepisy przewidują wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniku przejścia zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę i niezaproponowania przez tego pracodawcę nowych warunków pracy i płacy, d) rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika na podstawie art. 55 § 1 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy z uwagi na ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków wobec pracownika, 5. w okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem(am) / nie zostałem(am)* ukarany(a) lub skazany(a) prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo jestem / nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy, 6. zapoznałem/am się z treścią art. 150 f i art. 150 g ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r. (Dz.U.2016r. poz. 645 z późn. zm.), 7. zobowiązuję się stosownie do zawartej umowy, do utrzymania w zatrudnieniu w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego przez okres za który dokonywana jest refundacja oraz przez okres 12 miesięcy po zakończeniu tej refundacji, 8. wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy; zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu i poprawiania moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r., poz. 922 z późn. zm.), 9. jestem beneficjentem pomocy (podmiot prowadzący działalność gospodarczą) w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2016r., poz. 1808 z późn.zm.) TAK/NIE* w przypadku zaznaczenia negatywnej odpowiedzi wnioskodawcy nie dotyczy punkt 10 niniejszego oświadczenia, 10. spełniam wszystkie przesłanki do udzielenia pomocy de minimis określone w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L352 z 24.12.2013, str.1), a w szczególności: * niepotrzebne skreślić • • • posiadam / nie posiadam* we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej/KRS usługi w zakresie transportu drogowego towarów zgodnie z zapisami PKD, nie prowadzę działalności związanej z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, kwota udzielonej pomocy de minimis, którą jedno przedsiębiorstwo może otrzymać przez okres trzech lat podatkowych nie przekroczy pułapu pomocy de minimis, pomocy de minimis w sektorze transportu drogowego towarów, • w roku bieżącym oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymałem/nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc de minimis, W PRZYPADKU OTRZYMANIA POMOCY DE MINIMIS NALEŻY PRZEDŁOŻYĆ WSZYSTKIE ZAŚWIADCZENIA O OTRZYMANEJ POMOCY PRZEZ WSZYSTKIE POWIĄZANE ZE SOBĄ JEDNOSTKI GOSPODARCZE • otrzymałem/nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowalnych, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis we wnioskowanym zakresie. Otrzymałem pomoc publiczną w wysokości ......................................................................... Pomoc została przeznaczona na: …........................................................................................ ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU (nie dotyczy podmiotów nie będących beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących (Dz.U. z 2016r., poz. 1808, z późn.zm.): pomocy publicznej 1. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 2. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy przedłożyć wszystkie zaświadczenia o otrzymanej pomocy przez wszystkie powiązane ze sobą jednostki gospodarcze. Uwaga: 1. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje jego pozytywnego rozpatrzenia. 2. 3. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku dane w nim zawarte będą stanowiły podstawę zawarcia i realizacji umowy, a niniejszy wniosek będzie stanowił integralną część umowy. Wnioskodawca przyjmuje do wiadomości, że w Urząd będzie realizował ofertę pracy na bazie osób bezrobotnych figurujących w ewidencji PUP Koszalin zgodnie z wymaganiami określonymi we wniosku. .................................................................. (pieczęć i podpis Wnioskodawcy) *niepotrzebne skreślić WYPEŁNIA PUP 1.Wniosek spełnia/nie spełnia wymogi/gów formalne/nych. 2. Wnioskodawca jest Pracodawcą / Przedsiebiorcą. 2Wnioskodawca jest/nie jest beneficjentem pomocy de minimis. 3.Wnioskodawca spełnia/nie spełnia warunki/ków do udzielania pomocy de minimis. Uwagi: ….......................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................. …........................................................................................... (podpis pracownika