WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU na zakup towarów

Załącznik nr 1b do Instrukcji udzielania kredytów konsumenckich (…)
Bank Spółdzielczy w Białobrzegach
26-800 Białobrzegi ul. Szkolna 6
Oddział w ___________________
Data wpływu: _____________
Numer w rejestrze: _______________
WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU na zakup towarów
Podstawowe informacje o wnioskowanym kredycie:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Kwota kredytu ________________ PLN, w tym:
1) kwota na zakup towarów ________________ PLN
2) kwota przeznaczona na zapłatę prowizji ________________ PLN, co stanowi 3% kwoty przeznaczonej na
zakup towarów
Okres kredytowania ____________ miesięcy
Cel kredytu __________________________________________________________________
Forma spłaty kredytu: raty równe miesięczne płatne w okresach miesięcznych w dniu ______ każdego miesiąca
Forma wypłaty kredytu: przelew na rachunek o numerze: ___________________________________________
______________________________________
imię i nazwisko odbiorcy, adres odbiorcy: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Zabezpieczenie kredytu: weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową.
Formularz danych klienta:
Imię / imiona _________________________________________ Nazwisko ____________________________________
Data i miejsce urodzenia ________________________________ Nazwisko panieńskie ___________________________
Imiona rodziców __________________________________________________ PESEL __________________________
Seria i numer dokumentu tożsamości ________________________ wydany przez _______________________________
_______________________________________________________________ data wydania _______________________
Stan cywilny ________________________Ustrój małżeński:
wspólnota majątkowa,
rozdzielność majątkowa,
nie dotyczy, Wykształcenie _____________________________ Status mieszkaniowy _________________________
Liczba osób na utrzymaniu ____________Telefon kontaktowy ________________________
Adres zameldowania ________________________________________________________________________________
Adres do korespondencji _____________________________________________________________________________
Zobowiązania finansowe:
Rodzaj
zobowiązania
Kredyt Karta Limit Debet
Stopa
procentowa
zobowiązania
Stała
Zmienna
Wartość
aktualnego
zobowiązania
(przyznanego
limitu) w PLN
oryginalna
waluta
zobowiązania
Miesięczne
zobowiązanie
w PLN (nie dot.
Karta i Limit)
Data zawarcia
umowy
Nazwa banku
Relacja do
zobowiązania
K
*
W
*
*K – główny kredytobiorca, W – współkredytobiorca, P – poręczyciel
Zobowiązania inne (np. świadczenia alimentacyjne, zobowiązania podatkowe, ubezpieczenia):
_________________________________________________________________________________________________
Posiadany majątek: ________________________________________________________________________________
Oświadczenie Klienta
Oświadczam, że dochody uzyskuję z tytułu: umowy o pracę,
świadczenia: emerytalnego /rentowego
/przedemerytalnego,
umów: zleceń /o dzieło /najmu nieruchomości /inne
Moje średnie miesięczne wynagrodzenie netto z ostatnich 3 miesięcy wynosi ____________________ PLN
Dochód przyznany jest na czas:
nieokreślony,
określony do dnia _______________________
P
*
Znajduję się w okresie wypowiedzenia
tak/
nie
Znajduję się w okresie próbnym
tak/
nie
Jestem pracownikiem sezonowym
tak/ nie
Zakład pracy jest w upadłości
tak/
nie
Zakład pracy jest w likwidacji tak/
nie
Zakład pracy jest w postępowaniu naprawczym
tak/ nie
Powyższy dowód:
jest obciążony kwotą _________ PLN z tytułu: pożyczek zakładowych /
wyroków sądowych
inne (jakie?) ______________________________________________________
nie jest obciążony
Upoważniam pracodawcę do udzielenia pracownikowi Banku Spółdzielczego w Białobrzegach informacji, w tym w formie
telefonicznej, celem potwierdzenia danych zawartych w niniejszym oświadczeniu.
Zostały mi udzielone wyjaśnienia dotyczące:
informacji zawartych w przekazanym mi w „Formularzu informacyjnym dotyczącym kredytu konsumenckiego”
postanowień zawartych w umowie.
Zgody Klienta
1) Korespondencja
zgoda tylko na materiały informacyjne /
brak ograniczeń /
brak zgody na materiały informacyjne,
2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Bank informacji stanowiących moje dane osobowe w celu dokonywania oceny ryzyka
kredytowego,
3) Upoważniam bank, na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie
4)
5)
6)
7)
danych gospodarczych (Dz. U. nr 81, poz. 530, z późn. zm.) do wystąpienia i uzyskania z Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji
Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach,
Upoważniam bank, na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie
danych gospodarczych (Dz. U. nr 81, poz. 530 z późn. zm.) oraz na podstawie art. 105 ust. 4a, 4a¹ Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo
bankowe (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r., poz. 1376, z późn. zm.) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnieniu
informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. nr 81, poz. 530, z późn. zm.) do pozyskania z Biura Informacji
Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 (BIG InfoMonitor) dotyczących mnie
informacji gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej
S.A. i Związku Banków Polskich dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji
upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 zł lub braku danych o takim zadłużeniu,
Upoważniam bank, na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie
danych gospodarczych (Dz. U. nr 81, poz. 530, z późn. zm.) do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą
w Warszawie – Biura Obsługi Klienta BIK, ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących moich zobowiązań,
Wyrażam zgodę/
nie wyrażam zgody na przetwarzanie – aktualnie i w przyszłości – przez Bank moich danych osobowych w celu
wykonania czynności wywołanych złożonym wnioskiem,
Wyrażam zgodę/
nie wyrażam zgody na przetwarzanie – aktualnie i w przyszłości – przez Bank moich danych osobowych w celach
marketingowych.
Bank Spółdzielczy w Białobrzegach, 26-800 Białobrzegi ul. Szkolna 6 (dalej bank) informuje, że:
1) zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926, z późn. zm.)
informuje, iż jest Administratorem podanych przez Pana/Panią danych osobowych. Dane będą przetwarzane przez bank w celu oceny
zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego, zawierania i wykonywania czynności bankowych, a także w celu promocji i
marketingu działalności prowadzonej przez bank. Na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych ma Pan/Pani prawo do
dostępu do treści oraz poprawiania swoich danych, w szczególności ich uaktualnienia, sprostowania, poprawienia. Podanie danych jest
dobrowolne, jednakże ich podanie warunkuje wykonanie czynności bankowych,
2) na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r., poz. 1376, z późn. zm.)
podane przez Pana/Panią dane bank będzie przekazywał do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi
Klienta przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa (dalej BIK),
3) Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnianie przez bank bankom oraz instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w
zakresie tam określonym oraz biurom informacji gospodarczych, w tym Krajowemu Rejestrowi Długów Biura Informacji Gospodarczej
S.A. z siedzibą we Wrocławiu oraz InfoMonitorowi Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie, a także do Systemu
Bankowy Rejestr administrowanego przez Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie.
4) Pana/Pani dane mogą być udostępniane przez Bank w celu prowadzenia działalności marketingowej.
Potwierdzam otrzymanie „Formularza informacyjnego dotyczącego kredytu konsumenckiego”.
Świadom odpowiedzialności karnej, wynikającej m.in. z art. 297 § 1 ustawy z dn.6.04.1997 r. Kodeks karny (Dz. U. nr 88 poz.
553 z późn. zm.), oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszym dokumencie są prawdziwe i nadal aktualne.
___________________________
Miejscowość i data
___________________________
Stempel funkcyjny i podpis pracownika banku
___________________________
Czytelny podpis Wnioskodawcy