- 1 - ZAŁĄCZNIK NR 3 Do umowy cywilnoprawnej na

ZAŁĄCZNIK NR 3
Do umowy cywilnoprawnej na świadczenie
usług opiekuńczo-wychowawczo-dydaktycznych
w Żłobku Niepublicznym „KOALA” w Koszalinie
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA NIEPUBLICZNEGO „KOALA”
ADRES: 75-430 KOSZALIN
ul. PROSTA 10
Potwierdzam wolę uczęszczania dziecka do żłobka
I. Dane osobowe dziecka
Dane dziecka
Imię i Nazwisko
PESEL
Data i miejsce
urodzenia
Adres
zamieszkania
Adres
zameldowania
-1-
II.
Dane osobowe rodziców / opiekunów prawnych
Matka/ opiekun prawny
Ojciec / opiekun prawny
Imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Kod pocztowy
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszkania
telefon
e-mail
Żłobek Niepubliczny „KOALA” Koszalin ul. Prosta 10
-2-
III .
Inne informacje o dziecku :
> Czy dziecko przebywa pod stałą kontrolą poradni specjalistycznej, jeśli tak to
jakiej?
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
> Przebyte choroby zakaźne, choroby przewlekłe, wady rozwojowe, alergie,
przyjmowane lekarstwa , skłonności do infekcji itp. :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
> Jedzenie *
•
łyżeczką
•
z butelki
•
praktycznie je wszystko nie ma specjalnych upodobań
•
je wiele potraw ale nie lubi i nie chce jeść:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
•
jest po prostu niejadkiem
•
dziecko ma specjalne potrzeby związane z jedzeniem jakie:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
•
jest alergikiem uczulonym na:
.............................................................................................................................................
> Czy dziecko *:
•
sprawnie chodzi
•
sprawnie biega
> Samodzielność*:
•
potrafi samo się ubrać
•
ubiera się z niewielką pomocą dorosłych
•
wymaga pomocy przy ubieraniu
•
samodzielnie je
•
trzeba je karmić
•
pamięta o potrzebach fizjologicznych i radzi sobie samo
•
zgłasza swoje potrzeby ale wymaga pomocy przy korzystaniu z toalety
-3-
•
trzeba je pilnować bo zapomina o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych
•
nie korzysta z toalety nosi pieluszki jednorazowe
•
inne uwagi dotyczące dziecka:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
> Spanie *
•
jest przyzwyczajone do spania w dzień , gadziny snu
.........................................................
•
uwagi dotyczące snu ,oraz sposobu zasypiania
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
•
nie sypia w dzień
> Wyraża się za pomocą*
•
gestów i mimiki
•
używa pojedynczych wyrazów
•
buduje proste zdania
> Najczęściej bawi się:*
•
samo
•
z opiekunem
•
z innymi dziećmi
> W domu najchętniej zajmuje się *:
•
zabawkami
•
rysowaniem
•
oglądaniem bajek w TV
•
słuchaniem bajek
•
oglądaniem książeczek
•
uczestniczeniem w zajęciach domowych
•
inne
.................................................................................................................................
Żłobek Niepubliczny „KOALA” Koszalin ul. Prosta 10
-4-
> Jest raczej *:
•
pogodne
•
spokojne
•
ruchliwe
•
płaczliwe
•
lękliwe
•
odważne
•
zamknięte w sobie
•
inne,
jakie.......................................................................................................................
> W kontaktach z innymi *:
•
narzuca swoją wolę
•
współdziała
•
jest uległe
•
jest obojętne
•
inne ,
jakie.........................................................................................................................
> Inne informacje , które chcieliby Państwo przekazać :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
* proszę podkreślić właściwe
Żłobek Niepubliczny „KOALA” Koszalin ul. Prosta 10
-5-
III .
Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych:
•
Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art.233 k.k. Oświadczamy że podane
powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
•
Wyrażam/y zgodę na przetwarzanie danych osobowych naszych, dziecka oraz
upoważnionych do odbioru dziecka osób , przez właściciela żłobka „KOALA” zgodnie
z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 .08. 1997 roku (Dz.U.Nr. 133 poz.
883 z późniejszymi zmianami) .
•
Wyrażam/y zgodę na wykorzystanie zdjęć , rysunków i wytworów do promocji
żłobka, zezwalam na publikację prac dziecka i zdjęć z uroczystości oraz imprez
organizowanych przez żłobek w ramach promocji żłobka.
Koszalin ,dnia..................2011r.
.
...............................................................
...............................................................
podpis matki /prawnego opiekuna
podpis ojca / prawnego opiekuna
Informacje zawarte w niniejszym zgłoszeniu stanowią tajemnicę służbową .Stanowią
materiał pomocniczy przy zapisie dziecka do żłobka.
-6-