wniosek o przyznanie szczególnych udogodnień
Transkrypt
wniosek o przyznanie szczególnych udogodnień
W N I O S E K O P R Z Y Z N A N I E S Z C Z E G Ó L N YC H U D O G O D N I E Ń EGZAMIN YLE Starters FCE YLE Movers YLE Flyers CAE FCE for SCHOOLS KET CPE BEC Preliminary PET BEC Vantage BEC Higher KET for SCHOOLS PET for SCHOOLS ILEC DANE Imię: KANDYDATA: Drugie imię: Nazwisko: Data urodzenia: Miejsce urodzenia: Proszę o przyznanie mi specjalnych udogodnień w związku z: • dysleksją, dysgrafią lub dysortografią (25% więcej czasu na części pisemne egzaminu, zgodnie z informacją zawartą w zaświadczeniu). Do niniejszego wniosku załączam • zaświadczenie z poradni psychologicznej, które nie zostało wystawione wcześniej niż dwa lata przed datą egzaminu pisemnego, na który zapisany jest kandydat, • • zawiera informację o stopniu zaawansowania dysleksji, dysgrafii lub dysortografii. niepełnosprawnością lub chorobą (dołączam odpowiednie zaświadczenie lekarskie). Po zakończeniu rejestracji dokumenty związane ze szczególnymi udogodnieniami nie będą uwzględniane. Osoby, które wstępnie zgłosiły swoje potrzeby w trakcie wypełniania formularza rejestracyjnego, lecz nie dostarczyły w terminie wymaganych dokumentów, nie będą mogły skorzystać ze szczególnych udogodnień. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dotyczących stanu zdrowia do celów dotyczących egzaminów Cambridge zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. Nr 133 z 1997 roku, poz. 883 z późn. zm.). Data Podpis