marzec 2010

Transkrypt

marzec 2010

ISSN 1689-6858
W numerze:
Oddział Nefrologiczny
i Stacja Dializ
Budowa układu moczowego
Fizjologia nerek
Przewlekła choroba nerek
Leczenie nerkozastępcze
wcm.opole.pl - marzec 2010
ODDZIAŁ NEFROLOGICZNY I STACJA DIALIZ
Wspomnienia dr n. med. Ryszarda Kwiecińskiego twórcy opolskiej nefrologii
…„Był rok 1972. Za sprawą Opolanina prof. Franciszka Kokota przyznano nam w lutym cztery aparaty do
hemodializy pozaustrojowej, popularnie zwane „sztucznymi nerkami”. Rozpoczęliśmy gorączkowe prace adaptacyjne w części Oddziału Chorób Zakaźnych. Otwarcia
Oddziału Nefrologicznego i skromnej Stacji Dializ dokonano 28 października tego samego roku. Radość trudna
do opisania, tak wśród personelu jak i dyrekcji Szpitala
Wojewódzkiego, serdeczność i życzliwość zaproszonych
gości. Metrykalnie byliśmy rówieśnikami dużej Łodzi,
wyprzedzając ośrodki akademickie Szczecina i Białegostoku.
Nie zapomnę gratulacji i ciepłych życzeń dr Pośpieszalskiej - dyrektora
Szpitala Pediatrycznego. Życzyła: „oby się Wam ta pierwsza dializa udała”.
I pomyśleć, że dzisiaj w Opolu w dwóch stacjach dializ, wykonuje się 25 000
dializ rocznie…
…Rozpoczęliśmy pracę i pilne szkolenie personelu. Przecież nikt poza mną
i pielęgniarką oddziałową - Anią Nowakowską (obecnie Karczmarek), nie
widział „sztucznej nerki”, ale proszę wierzyć, że entuzjazm i ambicja zespołu przeszły moje oczekiwania. Nie będzie w mojej wypowiedzi dużo cyfr, ale
data 6.12.1972, jest chyba najważniejsza. W asyście Ani, po założeniu przetoki
Scribnera, wykonaliśmy u naszej chorej pierwszą hemodializę pozaustrojową.
Pacjentka była drobną, można powiedzieć z postury dziewczynka, 20 letnią
mieszkanką Olesna. Żyła mimo zerowej funkcji nerek dziewięć miesięcy i uważaliśmy to wówczas za sukces. Tymczasem, obecne wyniki terapii nerkozastępczej są nieporównywalne. Najdłużej żyjący nasz pacjent, przeżył na terapii nerkozastępczej 30 lat. Mamy nowoczesną aparaturę i leki, jak np. erytropoetynę
o której wtedy nawet nie myśleliśmy...
…Oddział Nefrologiczny rozwijał się nie tylko intelektualnie (regularne
szkolenia, konferencje w ramach opolskiego Oddziału Towarzystwa Internistów
Polskich, zjazdy krajowe i zagraniczne, specjalizacje z interny, a potem nefrologii), ale też obszarowo,
zwiększając znacznie powierzchnię, przenosząc
się z ul. Kośnego na ul.
Katowicką. W tym wszystkim pomagał mi dzielnie
mój zastępca dr Henryk
Żygadło. Przez 23 lata
pracowaliśmy razem, aż
powstała nowoczesna nefrologia przy Wojewódzkim Centrum Medycznym.
Tej nefrologii w pierwotwcm.opole.pl - marzec 2010
nych planach miało nie być, ale dzięki zrozumieniu potrzeb i życzliwości władz
jest i jest bardzo potrzebna...
... Niejednokrotnie zastanawiałem się, czy mój wybór specjalności był słuszny, i uważam, że absolutnie tak. Tworzyliśmy nowoczesną dyscyplinę, którą
kiedyś nazywano „nekrologią”. Satysfakcja z życia zawodowego niesamowita.
Dzisiaj nikomu na Opolszczyźnie nie odmawia się leczenia nerkozastępczego.
Dbaliśmy o chorych i siebie. Zgromadziłem dziesiątki gratulacji, podziękowań
w prasie, koncertach życzeń, telegramach, listach, przechowuję je wszystkie
i przekażę mojemu następcy dr Grażynie Bogdanowicz…
… A dobrze dla siebie, to też dobrze dla chorych - siedmioro specjalistów nefrologii (po II stopniu z chorób wewnętrznych), cztery tytuły doktora nauk medycznych. Nie jestem w stanie wymienić wygłoszonych i opublikowanych prac,
sam mam ich na koncie 40. Nie wymieniam więc nazwisk, bo byłaby to bardzo
długa lista, nie mógłbym nikogo pominąć, ale wszystkim moim współpracownikom tą drogą serdecznie dziękuję, bez Was ta piękna przygoda nefrologiczna
byłaby niemożliwa.
Już na zakończenie, praca zawodowa musi mieć też swoje święta. Były nimi
Jubileusz 20, 25 i 30- lecia Oddziału Nefrologii, dwie zorganizowane przez nas
ogólnokrajowe Konferencje Nefrologiczne oraz niesłychanie miłe imprezy integracyjne dla całego zespołu z pieczeniem ziemniaków włącznie”…
Od stycznia 2006 roku, oddziałem kieruje dr n.
med. Grażyna Bogdanowicz, specjalista chorób wewnętrznych i nefrologii. Urodzona 6.02.1959 w Płocku. W latach 1977-1983 studiowała na Wydziale
Lekarskim Akademii Medycznej we Wrocławiu. Od
początku życia zawodowego związana z Oddziałem
Nefrologii i Stacją Dializ Wojewódzkiego Szpitala
Zespolonego w Opolu. W oddziale tym, odbyła staż
podyplomowy w zakresie chorób wewnętrznych, następnie w latach 1984-1987 pracowała jako młodszy
asystent. W roku 1987 pod kierunkiem dr Henryka
Żygadły, uzyskała dyplom Iº specjalizacji w zakresie chorób wewnętrznych. W 1993 roku pod kierunkiem dr n. med. Ryszarda
Kwiecińskiego, uzyskała IIº specjalizacji w zakresie chorób wewnętrznych. Do
stycznia 1998 roku, pracowała jako starszy asystent Oddziału Nefrologii i Stacji Dializ Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Opolu. Od stycznia 1998 r.,
po przeniesieniu Oddziału Nefrologii i powstaniu nowej Stacji Dializ w Wojewódzkim Centrum Medycznym w Opolu, pełniła funkcję zastępcy ordynatora.
W październiku 1998 otrzymała stopień naukowy doktora nauk medycznych
na podstawie rozprawy doktorskiej pt.: „Wpływ użytej błony dializacyjnej na
niektóre parametry układu krzepnięcia i fibrynolizy u chorych na przewlekłą
niewydolność nerek leczonych powtarzalnymi hemodializami”, a w grudniu
1998 uzyskała tytuł specjalisty w dziedzinie nefrologii. W latach 1999-2008
zajmowała stanowisko adiunkta Wydziału Wychowania Fizycznego i Fizjoterapii Politechniki Opolskiej. Od roku 2006 pełni funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie nefrologii dla województwa opolskiego.
Należy do Towarzystwa Internistów Polskich, w ostatniej kadencji pełniła
funkcję skarbnika Opolskiego Oddziału Towarzystwa Internistów Polskich oraz
do Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego. Jest członkiem EDTA, członkiem
Grupy Roboczej Konsultantów przy Konsultancie Krajowym w dziedzinie Nefrologii. Jest kierownikiem specjalizacji w dziedzinie chorób wewnętrznych
3 lekarzy, w dziedzinie nefrologii 6 kolegów. Jest współautorem poradnika
z dziedziny nefrologii, autorem 4 publikacji naukowych i 9 doniesień zjazdowych. Uczestniczyła w wielu kursach i konferencjach z zakresu nefrologii, nadciśnienia tętniczego, hemodializy i dializy otrzewnowej.
Mąż - Eligiusz, doktor nauk medycznych, specjalista chirurgii dziecięcej,
córka Joanna - absolwentka socjologii Uniwersytetu Wrocławskiego.
Obecnie zespół lekarski tworzy siedmioro lekarzy: Kierownik Stacji Dializ
dr n. med. Jarosława Jaworska-Wieczorek; st. asystent, specjalista chorób wewnętrznych w trakcie specjalizacji w dziedzinie nefrologii - lek. med. Iwona
Broniak; st. asystent, specjalista chorób wewnętrznych - lek. med. Marzena Lesik; mł. asystent - lek. med. Andrzej Piersiak, rezydenci: lek. med. Anna Friedla
i lek. med. Aneta Sułek. W niepełnym wymiarze czasu pracy w Przychodni Nefrologicznej i Oddziale Nefrologii zatrudnieni są dr Krystian Kościów i dr n. med.
Andrzej Bunio. Doświadczeniem i wiedzą
czynnie wspiera specjalistów dr n. med.
Ryszard Kwieciński.
Oddział Nefrologii jest oddziałem specjalistycznym, w którym hospitalizowani
są przede wszystkim chorzy wymagający
szczegółowej diagnostyki i leczenia chood prawej: G. Bogdanowicz, I. Broniak,
A. Sułek, A. Friedla
rób nerek.
Zakres działalności to:
- diagnostyka i leczenie ostrych i przewlekłych chorób nerek, biopsje
diagnostyczne nerki,
- prowadzenie chorych z ostrą i przewlekłą niewydolnością nerek,
- dializoterapia (hemodializa, dializa otrzewnowa metodą CADO i ADO),
- przygotowanie pacjentów do przeszczepu nerki oraz nerki i wątroby,
- leczenie chorych po przeszczepach nerki,
- diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego.
Oddział jest wyposażony w nowoczesny sprzęt, gwarantujący wysoką jakość
usług, posiada 25 łóżek. Pełni stały dyżur nefrologiczny
dla całego województwa i przyjmuje pacjentów z ostrą
niewydolnością nerek. Oddział Nefrologiczny, jest jedynym oddziałem w województwie opolskim, który ma pełną akredytację do prowadzenia specjalizacji w dziedzinie
nefrologii. Posiada również akredytację do prowadzenia
specjalizacji w dziedzinie chorób wewnętrznych.
Zespołem pielęgniarskim Oddziału Nefrologii
i Stacji Dializ kieruje pielęgniarka oddziałowa Zofia
Lewandowska (zdj. obok), związana z dializoterapią od
początku swojej pracy zawodowej tj. od 1września 1976
roku. Od 1.01.1997 r., w WCM na stanowisku pielęgwcm.opole.pl - marzec 2010
niarki koordynująco-nadzorującej. Pełniąc tę funkcję współorganizowała Stację Dializ. Od roku 2003, zatrudniona na stanowisku pielęgniarki oddziałowej.
Jest absolwentką Medycznego Studium Zawodowego w Opolu, specjalistką
w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego oraz organizacji i zarządzania dla
pielęgniarek i położnych.
Kadrę pielęgniarską Oddziału Nefrologii tworzą: Grażyna Partyka, Irena
Lach, Danuta Nowak, Stanisława Porada,
Urszula Kułak, Wiesława Świerc, Józefa
Brycka, Danuta Malska, Renata Szybista, Zenobia Syposz, Maria Pawliszyn
oraz pielęgniarka koordynująco-nadzorująca Iwona Sawicka - specjalistka orIwona Sawicka, Maria Pawliszyn, Józefa Brycka,
ganizacji i zarządzania dla pielęgniarek.
Zenobia Syposz, Zofia Lewandowska
Prawie wszystkie pielęgniarki posiadają
dodatkowe kwalifikacje niezbędne do wykonywania powierzonych zadań (kursy interpretacji i wykonywania EKG, resuscytacji krążeniowo-oddechowej,
opieki paliatywnej). Personel pielęgniarski jest zaangażowany w edukację pacjenta dotyczącą diety, w ocenę potrzeb zdrowotnych pacjenta, możliwości
zapobiegania dalszego rozwoju choroby. Pielęgniarki biorą bezpośredni udział
w leczeniu, udzielają wsparcia choremu i rodzinie. Pomagają choremu w podjęciu decyzji o metodzie leczenia nerkozastępczego.
Oddział Nefrologiczny jest ściśle powiązany ze
Stacją Dializ dysponującą 22 stanowiskami do hemodializy. Funkcję Kierownika pełni dr n. med.
Jarosława Jaworska-Wieczorek. Trafiają tu osoby
do leczenia nerkozastępczego, pacjenci z ostrą niewydolnością nerek oraz chorzy z przewlekłą schyłkową
niewydolnością nerek. W Stacji Dializ, prowadzony
jest również program leczenia ciągłą ambulatoryjną
dializą otrzewnową (CADO), oraz program leczenia
automatyczną dializą otrzewnową (ADO). Obecnie
leczonych jest 95 pacjentów metodą przewlekłej hemodializy oraz 12 pacjentów metodą CADO i ADO.
Każdego miesiąca trafia do Stacji Dializ kilkunastu
chorych hospitalizowanych w Oddziale Nefrologii, z powodu ostrej niewydolności nerek, którzy wymagają leczenia nerkozastępczego oraz pacjenci z innych Stacji Dializ
województwa z powikłaniami. Dializowani są także pacjenci z innych krajów Unii Europejskiej, głównie w okresie wakacyjnym i świątecznym. Rocznie wykonywanych
jest około 15 000 hemodializ.
Kadrę pielęgniarską Stacji Dializ tworzą: Elżbieta Markiewicz, Beata Choptiana, Bożena Parcej, Iwona Moś, Halina Zagrodnik, Izabela Strzelecka, Marzena Kucharska,
Izabela Fietz, Iwona Szandurska, Małgorzata Bernacka,
Alicja Kamizelach, Dorota Dzięgielewska, Zofia Zalipska,
Beata Choptiana
Jolanta Dąbrowska, Anna Dąbrowska,
Mariola Michalak, Grażyna Batkowska,
Jolanta Drozd, Irena Gałamaga, Renata Dębowska, Urszula Horvat, Jolanta
Giesa, Joanna Sapalska, Anna Kawulok,
Edyta Stasia oraz pielęgniarka koordynująca Krystyna Perdek. Rola pielęgniarki
w opiece nad pacjentem dializowanym,
Zofia Lewandowska, Iwona Moś, Dorota
nie sprowadza się jedynie do wykonania
Dzięgielewska, Tadeusz Związek, Mariola
Michalak, Iza Strzelecka, Iwona Szandurska
i nadzorowania dializy. Szeroki dostęp
do leczenia nerkozastępczego spowodował, że objęci są nim chorzy, którzy wymagają tego typu terapii (pod warunkiem braku przeciwwskazań). Stąd też, do
tej grupy pacjentów, licznie kwalifikowane są coraz starsze osoby z wieloma
schorzeniami współistniejącymi, takimi jak: cukrzyca, niewydolność krążenia,
niewydolność oddechowa, choroby nowotworowe, hematologiczne, reumatologiczne. Duży odsetek chorych stanowią pacjenci niepełnosprawni ruchowo
i po poważnych zabiegach chirurgicznych. Wymaga to od pielęgniarek stałego
podnoszenia kwalifikacji zawodowych. Przed podjęciem samodzielnej pracy
w Stacji Dializ, pielęgniarki muszą ukończyć specjalne szkolenie trwające od
3 miesięcy do 1 roku. Ma ono na celu praktyczne przygotowanie do wykonywania dializy i sprawowania specjalistycznej opieki nad pacjentami. Zakres
specjalistycznego przygotowania do pracy w Stacji Dializ musi zagwarantować
pełne bezpieczeństwo zarówno pacjenta, jak i pielęgniarki.
Szkolenie obejmuje następujące problemy: organizacja pracy w Stacji Dializ, zasady higieny i zapobiegania zakażeniom krwiopochodnym, organizacja
stanowiska dializacyjnego, obsługa aparatury dializacyjnej i medycznej, woda
do celów dializy, rodzaje koncentratów, płyn dializacyjny, postępowanie z dializacyjnymi materiałami zużywalnymi, dostęp naczyniowy do dializy (zasady
postępowania z przetoką naczyniową i cewnikiem dializacyjnym), procedura
podłączenia i zakończenia dializy, monitorowanie przebiegu dializy, opieka nad
pacjentem w czasie dializy, dokumentacja dializ. Okres szkolenia kończy się
zaliczeniem potwierdzonym przez osobę prowadzącą, pielęgniarkę oddziałową
oraz pielęgniarkę naczelną.
Pielęgniarki dializacyjne ściśle współpracują z lekarzami Stacji dializ
i Oddziału Nefrologii. Lekarz wyznacza kierunki działania diagnostycznego
i terapeutycznego, wyznacza parametry dializy, pielęgniarka wykonuje dializę
i sprawuje bezpośrednią opiekę nad pacjentami. Od jej wiedzy i poczucia odpowiedzialności zależą w dużym stopniu rezultaty pracy. Stan zdrowia pacjentów, wyniki badań, plany diagnostyczne
i terapeutyczne oraz koordynacja bieżących działań jest omawiana wspólnie
z całym zespołem medycznym. Oprócz
hemodializ w Stacji, wykonuje się dializy
otrzewnowe. Rola pielęgniarki na dializie
otrzewnowej różni się od pracy pielęgniarMariola Michalak, Bożena Parcej, Zofia Lewandowska, Jarosława Jaworska-Wieczorek, Elżbieta
ki na hemodializie. Pielęgniarka bierze
Markiewicz, Dorota Dzięgielewska, Józefa Brycka,
Małgorzata Bernacka, Katarzyna Jabłońska, Iwona
udział w każdym etapie procesu diagnoMoś, Maria Pawliszyn
styczno-terapeutycznego. Rozpoczynając od kwalifikacji pacjenta do leczenia,
poprzez szkolenia i obecności na wizytach kontrolnych.
Szkolenie obejmuje:
- założenie cewnika otrzewnowego Tenchoffa (sposób wszczepienia
i pielęgnowanie ujścia),
- metoda leczenia CADO (ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa)
tj. wymiany płynu dializacyjnego 4 razy na dobę,
- metoda ADO (automatyczna dializa otrzewnowa) tj. codzienne podłączenie
do cyklera praktyczne wykonanie wymiany płynu dializacyjnego,
- organizacja miejsca do wykonania wymian w warunkach domowych,
- metody domowych dostaw sprzętu i płynów do wykonania dializ.
Należy podkreślić wszechstronność zadań i rolę pielęgniarek w leczeniu pacjentów dializowanych.
Dokumentacja medyczna Stacji Dializ
Jarosława Jaworska-Wieczorek, Krystyna Sidorowicz
prowadzona jest przez sekretarkę medyczną
Katarzynę Jabłońską. Funkcję rejestratorki
Przychodni Nefrologicznej i jednocześnie
sekretarki medycznej Oddziału Nefrologii
pełni Krystyna Sidorowicz. O utrzymanie
czystości dbają panie porządkowe: Anna
Kuczaj, Ewa Kraska, Danuta Rasek, Grażyna Kasperek, Bogusława Kassak, Maria Piś
i Krystyna Nienartowicz. Wyżywienie i odpowiednie podanie posiłków należy do zadań pań kuchenkowych: Krystyny
Babińskiej, Marii Słodkowskiej i Jadwigi Hadryś.
W zespole pracuje również dwóch inżynierów: Tadeusz Związek i Ryszard
Jabczyński, którzy dbając o stan techniczny aparatury zapewniają ciągłość pracy Stacji Dializ przez 7 dni w tygodniu, 24 godziny na dobę. Zadaniem obsługi
technicznej w Stacji Dializ jest utrzymywanie właściwych parametrów technicznych aparatury dializacyjnej oraz nadzór, kontrola i konserwacja systemu
uzdatniania wody. System Centralnego Uzdatniania Wody (Central Water Plout) CWP 60, model WRO 62, został specjalnie skonstruowany dla spełnienia
wyjątkowych wymagań Stacji Dializ. Odpowiednia konserwacja zapewnia produkcję wody o wyjątkowej jakości zarówno chemicznej jak i mikrobiologicznej, na bazie której aparaty do hemodializ zwanych popularnie „sztucznymi
nerkami” przygotowują płyn dializacyjny o właściwych parametrach
fizyko-chemicznych i mikrobiologicznych.
Do stałych obowiązków obsługi technicznej, należy współpraca
z personelem medycznym w zakresie optymalnego wykorzystania
aparatury hemodializacyjnej oraz
zapewnienia właściwego, bezpiecznego, niezawodnego i skustacja dializ - inż. T. Związek
tecznego działania tej aparatury.
Budowa układu moczowego
Układ moczowy człowieka składa się z nerek oraz z dróg wyprowadzających mocz: kielichów i miedniczek nerkowych, moczowodów,
pęcherza i cewki moczowej.
Nerki są narządem parzystym,
położonym zaotrzewnowo na tylnej
ścianie jamy brzusznej, na wysokości 12 kręgu piersiowego i 3 kręgu lędźwiowego kręgosłupa. Mają kształt
fasoli, a ich przeciętne wymiary to: długość 10-12 cm, szerokość 5-7,5 cm oraz
grubość 3-4 cm, a ich masa waha się od 120 do 200 g. Wymiary oraz masa nerek
są proporcjonalne do masy ciała człowieka. Na powierzchni przekroju wyróżnia
się dwie części nerki: cześć korową, która jest zewnętrzną częścią miąższu nerki. Ma grubość ok. 1 cm, wnika między jednostki strukturalne rdzenia (piramidy) tworząc słupy nerkowe, część rdzenną,
która tworzy tzw. piramidy nerkowe. Liczba
piramid w jednej nerce wynosi ok. 10-18,
mają kształt stożka, na którego wierzchołku znajdują się tzw. brodawki nerkowe. Na
szczycie brodawek są zlokalizowane końcowe odcinki przewodów zbiorczych cewek
nerkowych. Od podstawy piramid wnikają
w głąb kory pasmowate struktury czyli promienie rdzenne Ferreina (zawierają one cewki bliższe, dalsze i zbiorcze).
Budowa nefronu
Podstawową jednostką anatomiczną i czynnościową nerki jest nefron.
Składa się z ciałka nerkowego, zbudowanego z kłębka naczyniowego,
do którego krew dostarcza tętniczka
doprowadzająca, a odprowadza tętniczka wyprowadzająca, objętego
nabłonkową torebką Bowmana. Od
ciałka nerkowego odchodzi kanalik
bliższy o przebiegu początkowo krętym (kanalik kręty I rzędu), a w stronę
Schemat budowy nefronu
istoty rdzennej o przebiegu prostym.
W tym miejscu kanalik kręty I rzędu przechodzi w pętlę Henlego, w której budowie wyróżniamy ramię zstępujące i wstępujące. Ramię wstępujące dochodzi
w okolicę macierzystego ciałka nerkowego gdzie tworzy kanalik kręty II rzędu
(kanalik dalszy), który z kolei przechodzi w cewkę zbiorczą.
Jedna nerka zawiera ok. 700.000-1.200.000 nefronów.
Fizjologia nerek
Większość osób uważa, że praca nerek polega „tylko” na produkcji moczu
i nie zwraca uwagi na jakiekolwiek dolegliwości z nimi związane. Okazuje się
jednak, że nerki pełnią bardzo ważne funkcje dla naszych organizmów i życie
bez nich nie byłoby możliwe. Słowa prof. Homera Smitha „Kości mogą ulegać
złamaniu, mięśnie zanikowi, gruczoły mogą próżnować, nawet mózg może
zapaść w sen nie powodując bezpośredniego zagrożenia życia. Jeśli jednak
nerki zawiodą, to nie przeżyją ani kości, ani mięśnie, gruczoły ani mózg”,
mają ogromny sens i w pełni oddają jak ważna w naszym organizmie jest praca
nerek.
Najistotniejszym zadaniem nerek, jest utrzymanie stałości środowiska wewnętrznego organizmu. Możliwe jest to poprzez wydalanie nadmiaru wody, soli
mineralnych i innych substancji, które są zbędne albo szkodliwe, a powstają
w procesach metabolicznych lub są przyjmowane wraz z pokarmem. Utrzymanie prawidłowego składu płynów ustrojowych jest możliwe dzięki skomplikowanym mechanizmom, regulowanym częściowo przez hormony pochodzące
z odległych regionów organizmu (np. przysadka mózgowa, nadnercza), a także przez serce oraz dzięki substancjom produkowanym bezpośrednio w nerce.
Nerki są odpowiedzialne za zachowanie stałej objętości, ciśnienia osmotycznego oraz składu elektrolitowego płynów ustrojowych. Można wyróżnić kilka
głównych funkcji nerek:
• produkcja moczu - ok. 1,5-2,0 l/dobę,
• czynność regulacyjna – utrzymanie stałej objętości, składu i odczynu płynów
ustrojowych bez względu na warunki zewnętrzne, zapobieganie utracie
substancji niezbędnych do życia, np. wody, sodu, potasu,
• czynność wydalnicza - czyli usuwanie z organizmu zbędnych produktów
metabolizmu, np. mocznika, kwasu moczowego, fosforanów,
• utrzymanie równowagi kwasowo-zasadowej (pH krwi) - polega ono na
wchłanianiu zwrotnym wodorowęglanów oraz wydzielaniu jonu wodorowego,
• funkcja wewnątrzwydzielnicza - polegająca na produkcji i wydzielaniu m.in.
reniny, erytropoetyny,
• czynności metaboliczne (wytwarzanie licznych substancji oraz degradacja
wielu hormonów i związków aktywnych biologicznie),
• wpływ na układ kostny przez produkcję min. aktywnych postaci witaminy D3,
• wpływ na ciśnienie tętnicze krwi.
Przewlekła choroba nerek
Rozmowa z dr n. med. Grażyną Bogdanowicz, specjalistą chorób wewnętrznych i nefrologii
Co to jest przewlekła choroba nerek i jakie są jej stadia rozwoju?
Przewlekła choroba nerek (PChN), to manifestujący się wieloma objawami zespół chorobowy powstały w wyniku uszkodzenia lub zmniejszenia liczby
czynnych nefronów.
Przewlekłą chorobę nerek podzielono na 5 stadiów w zależności od stopnia
filtracji kłębuszkowej- GFR oraz obecności cech uszkodzenia nerek w badaniach laboratoryjnych lub obrazowych. Zmniejszenie filtracji kłębuszkowej,
określamy jako trwałe, jeżeli utrzymuje się co najmniej 3 miesiące. Stopień
filtracji kłębuszkowej (eGFR) można oszacować za pomocą prostych wzorów;
10
znając wiek, wzrost, wagę, płeć i stężenie kreatyniny w surowicy badanego.
Wyróżniamy następujące stadia przewlekłej choroby nerek:
stadium
1.
GFR
(ml/min/1,73 m²)
> 90
2.
60-89
3.
30-59
4.
15-29
5.
< 15 lub dializoterapia
Opis
Polski odpowiednik
uszkodzenie nerek
z prawidłowym lub
podwyższonym GFR
uszkodzenie nerek z
niewielkim upośledzeniem GFR
umiarkowane upośledzenie GFR
ciężkie upośledzenie
GFR
niewydolność nerek
uszkodzenie nerek
(albuminuria, białkomocz, krwinkomocz)
utajona niewydolność
nerek
wyrównana niewydolność nerek
niewyrównana niewydolność nerek
schyłkowa niewydolność nerek, mocznica
Za wartość graniczną eGFR, poniżej której można ustalić rozpoznanie niewydolności nerek, przyjęto umownie 60ml/min/1,73m2 .
Jakie czynniki mogą mieć wpływ na powstawanie przewlekłej choroby nerek?
Do najczęstszych czynników ryzyka wystąpienia przewlekłej choroby nerek możemy zaliczyć:
Czynniki kliniczne, takie jak: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, otyłość
i zespół metaboliczny, choroby autoimmunologiczne, zakażenia układowe, zakażenia dróg moczowych, kamica moczowa, przeszkoda w dolnych drogach
moczowych, nowotwór, przewlekłe choroby nerek w wywiadzie rodzinnym,
zmniejszenie masy nerek, narażenie na niektóre leki (np. niesteroidowe leki
przeciwzapalne, leki przeciwbólowe przyjmowane przewlekle, antybiotyki nefrotoksyczne i leki immunosupresyjne, mała urodzeniowa masa ciała (zwłaszcza < 2500 g).
Czynniki społeczno-demograficzne, takie jak: starszy wiek, przynależność
do mniejszości etnicznych, narażenie na niektóre czynniki chemiczne i środowiskowe, mały dochód i/lub niskie wykształcenie. Szacuje się, że choroba
dotyczy 11 % ogółu populacji, co może oznaczać, że w Polsce problem ten
występuje u ponad 4 mln osób. W początkowych stadiach, choroba rozwija się
powoli i skrycie, nie dając żadnych objawów klinicznych. Ale już we wczesnych stadiach przewlekłej choroby nerek, zwiększa się pięciokrotnie ryzyko
miażdżycy i chorób serca, następnie prowadzi do zatrucia organizmu poprzez
toksyny mocznicowe, które uszkadzają wszystkie narządy.
Najczęstszymi objawami zaawansowanej przewlekłej choroby nerek
są: uczucie stałego zmęczenia, trudności z koncentracją, osłabiony apetyt,
bezsenność, kurcze mięśni występujące w nocy, obrzęki nóg, twarzy, częste
oddawanie moczu w nocy, suchość i swędzenie skóry, nadciśnienie tętnicze,
niedokrwistość.
W Polsce najczęstszymi przyczynami PCHN w stadium V (wymagającym
dializoterapii) jest cukrzycowa choroba nerek, kłębuszkowe zapalenie nerek,
11
uszkodzenie nerek w przebiegu nadciśnienia tętniczego.
Co można zrobić, by stosunkowo wcześnie wykryć, zapobiec i odpowiednio
leczyć chorobę nerek?
Przewlekłą chorobę nerek można wcześnie zdiagnozować wykonując następujące badania:
- stężenia kreatyniny w osoczu oraz wyliczenie wskaźnika filtracji
kłębuszkowej eGFR,
- badania moczu metodą paskową na obecność albumin w moczu,
- wykonanie pomiaru ciśnienia tętniczego krwi.
Wskazany jest również pomiar stężenia glukozy w surowicy oraz badanie
usg nerek - w przypadku gdy rozpoznajemy nadciśnienie tętnicze, nieprawidłowości w badaniu moczu lub podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy.
Częsta kontrola powyższych badań krwi i moczu powinna dotyczyć najbardziej narażonych na PChN, a więc chorych z cukrzycą, nadciśnienie tętniczym,
chorobami nerek w rodzinie, osób w podeszłym wieku, osób z dużą nadwagą
i palących papierosy.
Jak powinniśmy zapobiegać chorobom nerek?
Przewlekłej chorobie nerek można zapobiegać stosując 7 podstawowych zasad:
- utrzymując aktywność fizyczną, należy walczyć z nadwagą,
- kontrolując stężenie glukozy we krwi, w przypadku rozpoznanej cukrzycy
starać się wyrównać poziomy glikemii - pod kontrolą lekarza,
- wykonując regularne pomiary ciśnienia tętniczego,
- stosując zdrową dietę niskotłuszczową, ubogosolną,
- nie palić tytoniu,
- nie nadużywać leków przeciwbólowych oraz niesterydowych leków
przeciwzapalnych,
- sprawdzając regularnie funkcję nerek, jeżeli jesteśmy w grupie chorych,
u których występują czynniki ryzyka zachorowania na PChN.
Jak można leczyć choroby nerek?
Swoiste leczenie, zależne jest od rozpoznania typu choroby nerek oraz oceny i leczenia chorób współistniejących. Leczenie powinno być prowadzone pod
okresową lub stałą kontrolą nefrologa. Podstawowe kryteria, które muszą być
realizowane to:
- uzyskanie i utrzymanie ciśnienia tętniczego na poziomie mniejszym niż
130/80mmHg, gdy białkomocz jest mniejszy niż 1,0g/d, lub mniejszym niż
125/75mmHg w przypadku białkomoczu większego niż 1,0 na dobę.
Wskazane są leki z grupy IKA i/lub ARB,
- maksymalna redukcja albuminurii i białkomoczu,
- wyrównanie zaburzeń gospodarki lipidowej,
- wczesne wykrycie i leczenie towarzyszącej PChN niedokrwistości
i zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej,
- dopasowanie zawartości białka w diecie do aktualnego stopnia filtracji
kłębkowej eGFR,
- wczesne leczenie powikłań sercowo-naczyniowych PChN.
Rozmawiał Wiesław Duda
12
Leczenie nerkozastępcze
dr n. med.Jarosława Jaworska-Wieczorek - specjalista nefrolog i chorób
wewnętrznych*
Ma na celu zastąpienie funkcji nerek, które - w wyniku różnych schorzeń najczęściej dotyczących układu moczowego utraciły swoją czynność wydalniczą
i wydzielniczą na określony czas - np. w ostrej niewydolności nerek (ONN), bądź na stałe - w przypadku
schyłkowej ich niewydolności. Występuje w dwóch
formach dializoterapii i transplantacji.
Dializoterapia realizowana jest za pomocą następujących metod:
- hemodializy (dializy zewnątrzustrojowej),
- dializy otrzewnowej (dializy wewnątrzustrojowej).
Mianem „dializa” określa się przenikanie różnych
substancji przez błonę półprzepuszczalną. Termin ten
wprowadził w połowie XIX wieku szkocki chemik - Thomas Graham, który
wykorzystał w swych doświadczeniach błonę uzyskaną z pęcherza moczowego
wołu. Za to odkrycie nazwany został „ojcem dializoterapii”. Sam proces znany
był już starożytnym Rzymianom, jednak zjawisko osmozy, na którym oparta
jest dializa, opisał francuski uczony, botanik - Henri Dutrochet (1776-1847),
nazwany „dziadkiem dializoterapii”. Zastąpienie nieodwracalnie zniszczonego
narządu było odwiecznym marzeniem oraz dążeniem człowieka. Stanowi ono
filozoficzną podstawę transplantacji.
Przeszczepianiem nazywa się przeniesienie żywych komórek, tkanek lub
narządu pobranych od dawcy do organizmu biorcy. Narząd transplantowany
może pochodzić ze zwłok albo od dawcy żywego, np. od członka rodziny.
Dializoterapię i transplantację nerek można zaliczyć do największych osiągnięć medycyny XX wieku. Są one tymi cudownymi i magicznymi metodami
leczenia, które zadecydowały o dramatycznej zmianie rokowania u pacjentów
z przewlekłą niewydolnością nerek, a w przypadku dializoterapii także z ostrą
niewydolnością nerek. Można również śmiało stwierdzić, że dzięki postępowi, jaki się dokonywał oraz dokonuje w dializoterapii i transplantacji nerek,
przeżycie chorych, którzy są poddawani tym metodom leczenia, staje się coraz
dłuższe, a ich jakość życia coraz lepsza.
Dzięki rozwojowi dializoterapii oraz transplantacji nerek, nefrologia stała
się pierwszą dziedziną medycyny, w której - pomimo całkowitego ustania funkcji ważnych dla życia narządów, jakimi są nerki - można chorych utrzymywać
przy życiu przez wiele lat. Na koniec ostatniego stulecia dzięki dializie uratowano około 1 miliona chorych.
Hemodializa
Jako pierwszy na świecie, dializę krwi przez błonę półprzepuszczalną in
vitro opisał w Londynie w roku 1889, angielski uczony B. R. Richardson.
W roku 1913, w Baltimore (Stany Zjednoczone Ameryki Północnej), trzej uczeni - J.J. Abel, L. Rowntree i B.B. Turner - skonstruowali pierwszy aparat do
hemodializy i za jego pomocą przeprowadzili pierwsze eksperymenty na psach,
wykazując, że można tą drogą usunąć podane uprzednio zwierzętom salicylany.
13
Jako środka zapobiegającego krzepnięciu krwi użyli hirudyny uzyskiwanej ze
zmiażdżonych głów pijawek lekarskich. Pierwsza dializa u człowieka wykonana została w październiku 1924 r. w Giessen, w Niemczech przez Georga Haasa, w celu usunięcia toksyn egzogennych. Hemodializa trwała tylko 15 minut.
Druga hemodializa była wykonana u młodego chłopca 18 lutego 1925 roku
i trwała 35 minut. Georg Haas zapoczątkował też w 1928 roku stosowanie heparyny, która została odkryta przez Amerykanów w 1919 roku.
Pionierem stosowania hemodializoterapii u chorych z mocznicą był holenderski lekarz - Wilhem Kolff. Pierwszą hemodializę wykonał 17 marca 1943
roku w Kampen, w Holandii, używając do tego celu aparatu skonstruowanego
wspólnie z inżynierem - Hendrikiem Berkiem. Jako błony półprzepuszczalnej
Kolff używał rury celofanowej, służącej do produkcji kiełbas. Aparat Kolffa
miał 2,4 m² powierzchni, a zbiornik mieścił około 100 litrów płynu dializacyjnego o odpowiednim składzie elektrolitowym. Jako układu buforującego Kolff
stosował wodorowęglany, co wiązało się z problemami technicznymi.
W Polsce, pierwszy zabieg hemodializy wykonano 6 listopada 1958 roku,
w Klinice Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Poznaniu. Zabieg
wykonano używając nerki Alwalla.
Pierwszy zabieg hemodializy na terenie województwa opolskiego wykonano w roku 1972 w Oddziale Nefrologii i Stacji Dializ Wojewódzkiego Szpitala
Zespolonego, pod kierownictwem dr Ryszarda Kwiecińskiego.
Obecnie tą metodą dializoterapii, leczonych jest w Polsce ponad 11 tys. pacjentów - w 209 funkcjonujących stacjach dializ. W naszej Stacji Dializ, na
koniec grudnia 2009 roku, wykonano 14 803 zabiegów hemodializ u chorych
na przewlekłą niewydolność nerek, w tym 522 hemodializ u 151 chorych z ostrą
niewydolnością nerek.
Dializa otrzewnowa
Dializa otrzewnowa jest metodą oczyszczania krwi, w której, jako błonę
półprzepuszczalną - wykorzystuje się otrzewną chorego. Pierwsze tego typu
próby podjęto pod koniec XIX wieku. W roku 1894, sławny angielski fizjolog
- Ernest Henry Sterling, przedstawił badania nad wymianą substancji poprzez
błonę otrzewnową. Według wielu uczonych Sterling powinien być uważany za
„ojca” dializy otrzewnowej. W tym samym czasie, w 1895 roku, podobne badania prowadził w Rosji W. Orlow. W badaniach eksperymentalnych na początku rozwoju dializy otrzewnowej mieli swój udział także Polacy. W 1925 roku,
Henryk Gnoiński oraz Marceli Landsberg, opublikowali we Francji własne
doświad¬czenia w leczeniu mocznicy na modelu zwierzęcym. Milowym krokiem w rozwoju dializy otrzewnowej było zastosowanie w Stanach Zjednoczonych przez Arnolda Selingmana i jego współpracowników, sztywnego cewnika
do dializy oraz przeprowadzenie dializy otrzewnowej u chorych z ostrą niewydolnością nerek po przedawkowaniu sulfonamidów. Gwałtowny rozwój hemodializoterapii w tym czasie zahamował nieco rozwój dializy otrzewnowej.
W roku 1960, Belding Scribner zaproponował dializę otrzewnową jako alternatywną dla hemodializoterapii, a także zainicjował stosowanie tej metody
w leczeniu domowym.
W dalszym ciągu jednakże dużym problemem do rozwiązania był długotrwały dostęp do jamy otrzewnowej. Rozwiązał go dopiero w 1968 roku, Henry
14
Tenckhoff ze Stanów Zjednoczonych, który wprowadził do użycia cewnik do
dializy otrzewnowej, wykonany z silastiku, umożliwiający przewlekłą dializę
otrzewnową. W 1979 roku w Warszawie, rozpoczęto stosowanie ciągłej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej w Ośrodku Dializ WAM pod kierunkiem prof.
Z. Wańkowicz, oraz równolegle w Klinice Nefrologii Akademii Medycznej
w Lublinie, kierowanej przez prof. Z. Twardowskiego. Metodę tę stosowano
też u dzieci.
Od tego czasu obserwowano stały, powolny wzrost liczby dializowanych tą
metodą, jednak była ona znacząco niższa niż w innych krajach europejskich.
Należy zauważyć, że w ośrodku prof. Z. Wańkowicza w Poznaniu, opracowano
własne koncepcje produkcji zestawów do CADO, a także skonstruowano prototyp cyklera do dializy otrzewnowej „Dialiper”. Doświadczenia tego zespołu
oraz prowadzone przez niego szkolenia dla lekarzy i pielęgniarek znacznie ułatwiły rozwój tej metody terapii w Polsce.
Na terenie województwa opolIwona Moś, Dorota Dzięgielewska na
stanowiskach do dializ
skiego rozpoczęto leczenie przewlekłej schyłkowej niewydolności nerek
metodą CADO i ADO od 1998 roku.
Na koniec roku 2009 leczonych dializą otrzewnową było 11 chorych,
a dodatkowo u 6 chorych przeszczepiono nerkę ze zwłok. Obecnie
w Polsce tą formą dializoterapii,
CADO oraz ADO, objętych jest ponad 1000 pacjentów, z czego ponad
100 stanowią dzieci. Dializy otrzewnowe w Polsce prowadzone są w 63
ośrodkach. Aktualnie używa się do tego celu zestawów czołowych firm zajmujących się produkcją sprzętu dla celów dializoterapii, takich jak: Baxter, Fresenius i Gambro.
Transplantacja
Pierwsze próby przeszczepienia nerki podjęto w pierwszych latach XX wieku. W roku 1902 E. Ullmann, z pochodzenia Węgier, a w 1905 roku w Chicago
Carell i Gutrie, dokonali autotransplantacji nerki w okolicę szyi u psa. W tym
samym czasie w Rockefeller Institute, Carell zaczął przeprowadzać pierwsze
przeszczepienia nerek u doświadczalnych kotów. Zabiegi kończyły się niepowodzeniem, co było zgodne z wówczas panującym twierdzeniem J. Loeba, że
w naturze obowiązuje prawo, według którego każdy przeszczep między dwoma osobnikami musi być odrzucony wskutek istniejących genetycznych różnic
między białkiem dawcy i biorcy. Zahamowało to rozwój transplantologii na
wiele lat. W latach 40-tych, wznowiono doświadczenia z przeszczepianiem nerek u psów. Także i te doświadczenia zakończyły się niepowodzeniem. W czasie II wojny światowej, w 1944 roku, dr P. Medawar, zoolog z Oxfordu, dokonał
epokowego odkrycia, udowadniając możliwość uzyskania w szczególnych warunkach tzw. czynnie nabytej tolerancji immunologicznej. W tym samym czasie
trzej chirurdzy ze specjalistycznego szpitala w Bostonie, przeszczepili nerkę
pobraną ze zwłok młodej ciężarnej z bezmoczem, powstałym w wyniku zawcm.opole.pl - marzec 2010
15
trucia ciążowego. Przeszczepioną nerkę połączono z naczyniami łokciowymi,
a po powrocie czynności wydalniczej własnych nerek pacjentki przeszczepioną
nerkę usunięto.
Pierwszą udaną transplantację nerki u człowieka w 1950 roku, przeprowadził
zespół McNulty’ego, Lawery’ego i Westa. Pacjentka, uważana za pierwszego
człowieka z przeszczepioną nerką, żyła blisko pięć lat. W tym przypadku okazało się jednak, że przeszczepiona nerka została zniszczona przez mechanizmy
obronne, ale druga nerka pacjentki „uaktywniła” się w niewytłumaczalny wtedy
sposób. Jedyną możliwością wykonania działającego stale i dobrze przeszczepu
nerki, było jej pobranie i przeszczepienie jednojajowemu bliźniakowi. Pierwszy
udany zabieg przeszczepienia nerki pobranej od bliźniaka jednojajowego został
wykonany 23 grudnia 1954 roku w bostońskim Peter Bent Brigham Hospital.
Fakt ten miał jednakże znikome znaczenie praktyczne. Wiadomo było, że odrzucanie przeszczepu jest procesem immunologicznym i w przypadku osób, które
nie posiadają bliźniaków jednojajowych jedynym rozwiązaniem jest zmniejszenie odporności ustroju biorcy narządu. Pierwsze takie próby przeprowadzone
zostały w 1959 roku w Bostonie przez Josepha E. Murraya, który zastosował
naświetlanie przeszczepionej nerki dużymi dawkami promieniowania rentgenowskiego. Prawdziwy rozwój przeszczepów rozpoczął się z chwilą odkrycia
pierwszych leków immunosupresyjnych. W 1961 roku wspomniany wcześniej
dr Murray po raz pierwszy przeszczepił nerkę choremu, którego odpowiedź immunologiczną stłumił, podając azatioprynę. W następnych latach okazało się,
że działanie immunosupresyjne ma też kortyzon oraz stosowana od 1978 roku
bardzo skuteczna i silnie działająca cyklosporyna (CsA). Potem pojawiły się
kolejne leki: takrolimus (TAC), mykofenolan mofetylu (MMF), rapamycyna
(RAP). Przyczyniły się one do dalszego rozwoju transplantologii oraz do poprawy jakości życia pacjentów.
Prawdziwym przełomem stało się wprowadzenie w latach 60-tych, metod
typowania tkankowego, a w latach 70-tych, wprowadzona w Stanach Zjednoczonych metoda przygotowania i przechowywania nerek przeznaczonych do
przeszczepu.
Pierwszy zgłoszony oficjalnie zabieg przeszczepienia nerki w Polsce został
wykonany we Wrocławiu na początku stycznia 1966 roku przez zespół prof.
W. Brossa - chirurga, oraz prof. Z. Wiktora - nefrologa. Był to nieudany przeszczep nerki. Dwa tygodnie po przeszczepie we Wrocławiu, 26 stycznia 1966
roku, w Warszawie prof. J. Nielubowicz i prof. T. Orłowski, wraz ze współpracownikami, wykonali pierwszy udany przeszczep nerki ze zwłok. Bardzo duże zasługi dla rozwoju tej metody leczenia ma powołany w 1979 roku
w Warszawie Instytut Transplantologii kierowany kolejno przez prof. T. Orłowskiego, prof. M. Lao, prof. W. Rowińskiego, a obecnie przez prof. M. Durlik.
Po początkowej dominacji w tym zakresie warszawskich ośrodków transplantacyjnych, w ostatnim 20-leciu przeszczepianie nerek zaczęto prowadzić również
w innych ośrodkach w kraju. Do najbardziej aktywnych w ostatnim okresie
zalicza się ośrodki w Poznaniu, Szczecinie, Bydgoszczy, Katowicach, Wrocławiu i Gdańsku. Obecnie w 17 ośrodkach transplantacji nerek przeszczepia się
rocznie ponad 1000 nerek, a rezultaty tych zabiegów, przeżycie chorych jak
i przeszczepionych narządów są porównywalne z wynikami osiąganymi w naj16
lepszych ośrodkach na świecie.
Koordynacją poczynań w zakresie transplantologii narządów, w tym też nerek, zajmuje się specjalnie do tego celu powołana organizacja o nazwie Poltransplant. Zwiększenie liczby przeszczepień możliwe było także dzięki ustawie
o przeszczepianiu narządów, wprowadzonej w 1995 roku. W ostatnich latach
wprowadzono też program przeszczepiania nerek od dawców żywych, jednak
nie jest on jeszcze tak rozwinięty, jak w innych krajach europejskich. W Stacji
Dializ WCM, liczba chorych zgłaszanych do Centralnej Listy Biorców rocznie
to około 10 % leczonych nerko zastępczo, z tego na koniec roku 2009, 8-śmiu
chorych otrzymało nerkę przeszczepioną ze podłączenie do dializy
zwłok.
Historia niezwykle dynamicznie rozwijającego się leczenia nerkozastępczego na
świecie, a przede wszystkim w Polsce, dokonywała się na oczach ludzi zajmujących
się terapią nerkozastępczą, a w 2008 roku
minęło 50 lat od czasu wykonania w Polsce pierwszej dializy. Leczenie nerko zastępcze, niewątpliwie jest metodą ratującą
i przedłużającą życie chorych na schyłkową
niewydolność nerek czego dowodem i przykładem jest „nasz chory”, który żyje
już 26 lat dzięki stosowanym u niego różnym metodom terapii.
*Kierownik Stacji Dializ – dr n. med.Jarosława Jaworska-Wieczorek specjalista nefrolog i chorób wewnętrznych, absolwentka Akademii Medycznej
we Wrocławiu z 1976 roku. Pracę w Oddziale Nefrologii i Stacji Dializ WSZ
w Opolu rozpoczęła już w okresie stażu podyplomowego. Pracując w tym oddziale uzyskała specjalizacje I i II°, z zakresu chorób wewnętrznych i nefrologii,
a także tytuł doktora nauk medycznych w Akademii Medycznej we Wrocławiu.
Od 1997 roku pracuje jako kierownik Stacji Dializ WCM w Opolu.
Od 2004 roku pracuje jako Kierownik Biostruktury na PMWSZZ w Opolu, prowadząc zajęcia z fizjologii i patologii, przygotowuje kadrę pielęgniarek
i fizjoterapeutów.
Wiedzę swą stale pogłębia uczestnicząc w licznych konferencjach naukowych w kraju i za granicą. Jest autorem i współautorem wielu prac naukowych
opublikowanych w czasopismach naukowych wydanych w kraju i zagranicą.
Leczenie nerkozastępcze w Intensywnej Terapii
Maciej Gawor, specjalista anestezjologii i intensywnej terapii oraz medycyny ratunkowej
Ostra Niewydolność Nerek, jest nagłą utratą czynności wydzielniczych
i wydalniczych nerek, ale u większości pacjentów z Oddziału Intensywnej Terapii, przyczyna choroby nie jest związana z tym narządem. Zwykle przyczyną
niewydolności nerek u pacjentów w ciężkim stanie jest wstrząs, uraz, utrata
dużej ilości krwi, lub rozległy zabieg operacyjny szczególnie w zakresie serca lub dużych naczyń. Ponadto leki stosowane w intensywnym leczeniu czy
środki kontrastowe podawane w diagnostyce obrazowej, mogą mieć działanie
nefrotoksyczne oraz powodować uszkodzenie nerek. Nagłe zmniejszenie przewcm.opole.pl - marzec 2010
17
sączania kłębuszkowego w nerce prowadzi do spadku wydalania moczu, aż
do wystąpienia bezmoczu, wzrostu poziomu mocznika i kreatyniny, kwasicy
metabolicznej zaburzeń równowagi elektrolitowej. W konsekwencji staje się
niezbędne przejściowe włączenie
terapii nerko zastępczej, aż do powrotu prawidłowego funkcjonowania nerek.
Rokowanie w przypadku izolowanej postaci Ostrej Niewydolności Nerek, jest zasadniczo dobre:
pacjenci którzy przeżywają, zazwyczaj odzyskują czynność nerek
w pełnym lub częściowym stopniu. Jednakże u pacjentów Intensywnej Terapii niewydolność nerek jest często jednym z objawów
niewydolności wielonarządowej
od lewej: dr Jerzy Pliś i dr Maciej Gawor
i wynika na przykład z uogólnionej
reakcji zapalnej organizmu lub sepsy. Choroba podstawowa jest w takich przypadkach stanem bardziej zagrażającym życiu niż izolowana ONN. To pokazuje,
dlaczego wskaźnik śmiertelności w tej grupie pacjentów nie zmienił się w ciągu
ostatnich lat pomimo zwiększonego dostępu do leczenia, ulepszonych technik
nerko zastępczych, szybko wdrażanych do terapii. Śmiertelność wciąż pozostaje
na poziomie 50-70 %.
Obecnie powszechnie przyjmuje się, ciągłe techniki nerkozastępcze (CRRT),
dzięki swoim szczególnym właściwościom, mają wyraźną przewagę nad technikami nerkozastępczymi przerywanymi (iHD), zwłaszcza u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie w ciężkim stanie klinicznym. W badaniach klinicznych, udowodniono, że stabilność układu krążenia jest znacznie większa
w technikach nerkozastępczych ciągłych. W technikach przerywanych znacznie częściej zdarzają się spadki ciśnienia tętniczego, zmniejszenie rzutu serca
i zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego.
Najczęściej występujące wskazania nerkowe do terapii nerkozastępczej:
- przewodnienie nie reagujące na leki moczopędne,
- zaburzenie elektrolitowe zwłaszcza hiperkaliemia,
- kwasica metaboliczna,
- wysoki poziom mocznika i kreatyniny.
Potencjalne wskazania pozanerkowe do terapii ciągłych w Oddziale Intensywnej Terapii:
- sepsa,
- ostre zapalenie trzustki,
- zespół zmiażdżenia - rabdomioliza,
- zespół zaburzeń oddechowych.
Obecnie, przedmiotem badań jest wpływ technik nerkozastępczych na procesy zapalne i wstrząs septyczny. Pomimo dużego postępu w dziedzinie intensywnej terapii, wstrząs septyczny, któremu towarzyszy niewydolność wielonarządowa wciąż ma wskaźniki śmiertelności powyżej 50 %. Poszukuje się
18
z coraz większymi sukcesami, metod usuwania z organizmu mediatorów procesów zapalnych, cytokin, toksyn oraz czynników kardiodepresyjnych. Faktem
jest, że u pacjentów Oddziału Intensywnej Terapii, wykazano po rozpoczęciu
leczenia nerkozastępczego poprawę parametrów hemodynamicznych, poprawę wymiany gazowej i zmniejszenia dawek amin katecholowych. Stąd ważne
miejsce terapii CRRT w planowaniu strategii leczenia pacjentów w ciężkich
stanach.
Współczesne ciągłe terapie nerkozastępcze obejmują różne opcje procedur
wybierane w zależności od rodzaju choroby i stanu pacjenta. Ciągła żylno-żylna hemofiltracja, hemodializa czy hemodiafiltracja, jest możliwa do przeprowadzenia w zależności od zastosowanej opcji na urządzeniu do w/w zabiegów.
Niezależnie od wybranej procedury, krew pacjenta pobierana jest z jego żyły
przez wkłucie dializacyjne i pompowana pompą rolkową z prędkością 150-200
ml/min przez specjalny filtr. Po przejściu przez filtr, krew powraca do układu
żylnego pacjenta przez tzw. pułapkę powietrzną. Przed filtrem dodatkowo podawana jest heparyna w celu zmniejszenia ryzyka wykrzepienia krwi w filtrze.
Podawane są również roztwory elektrolitów rozcieńczające krew i uzupełniające nadmiernie utracone elektrolity (substytucja i postdylucja). Zabieg trwa około 72 godziny i w miarę potrzeb może być kontynuowany po zmianie filtra.
W Oddziale Intensywnej Terapii WCM w Opolu stosowane są zarówno
metody nerkozastępcze przerywane iHD, realizując je za pomocą urządzenia
Gambro AK95 jak i techniki nerkozastępcze ciągłe CRRT, używając urządzenia
PRISMAFLEX firmy Gambro. Rocznie wykonuje się około1400 godzin zabiegów nerkozastępczych. Obecnie Oddział przygotowuje się do wprowadzenia najnowszej generacji filtrów Oxiris i Septex do zastosowania u pacjentów
z niewydolnością wielonarządową w ciężkiej sepsie.
19
Zachwycające nerki!
Chroń nerki kontroluj cukrzycę!
Każdego roku, w drugi czwartek marca obchodzimy Światowy Dzień Nerki,
w tym roku - 11 marca. Tegoroczne hasło – Chroń nerki-Kontroluj cukrzycę!
Pamiętaj!
Cukrzyca prowadzi do uszkodzenia nerek!
Jeżeli masz cukrzycę, cierpisz na nadciśnienie tętnicze i nadwagę,
zgłoś się do lekarza, skontroluj funkcję nerek!
Publiczny Samodzielny Zakład Opieki Zdrowotnej
Wojewódzkie Centrum Medyczne
45-418 Opole, Al. W. Witosa 26
e-mail: [email protected] www.wcm.opole.pl
Redaktor Naczelny - Wiesław Duda, e-mail: [email protected], tel. 601 688 692
Sekretariat Dyrektora 77 45 20 745, 77 54 13 745, fax 77 45 20 123
Kancelaria 77 45 20 124, 77 54 13 124
Informacja dla pacjentów 77 45 20 711, 77 54 13 711, 77 45 79 067
Rejestracja Główna 77 45 20 111, 77 54 13 111
Skład i druk: Eurocent, 45-049 Opole, ul. Dwernickiego 4, tel. 77 44 10 777, [email protected]
Pierwsza strona okładki: pacjenci podczas dializy
20

marzec 2010

Transkrypt

Podobne dokumenty

StomIV_Gosp.CaP PBienias