ZGŁOSZENIE ROBÓT BUDOWLANYCH

………………….…………………………
(miejscowość i data)
………………………………………………………………
Numer rejestru organu właściwego do przyjęcia zgłoszenia
Wydział Administracji Architektoniczno - Budowlanej
Starostwa Powiatu Mikołowskiego
ul. Żwirki i Wigury 4a, 43-190 Mikołów
ZGŁOSZENIE ROBÓT BUDOWLANYCH
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Telefon/fax:
Adres e-mail:
A ZGŁASZAJĄCY
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć:
__________________________________________________________________
____________________________________________________
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica
Nr domu, mieszkania lub lokalu:
______________________________________________
B PEŁNOMOCNIK (jeżeli został ustanowiony)
________________
Telefon/fax:
Adres e-mail:
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć:
__________________________________________________________________
Miejscowość:
______________________________________________________
Ulica
_____________________________________________
Kod pocztowy
___________________________
Nr domu, mieszkania lub lokalu:
_________________
załączam pełnomocnictwo
załączam dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana)
Na podstawie art.29 ust…… pkt ….... i art.30 ust.1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tekst jednolity
Dz. U.z 2013 r., poz.1409 z póź. zmianami) zgłaszam zamierzenie budowlane mające na celu:
C. ADRES ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO:
Nr domu, mieszkania lub lokalu:
Kod pocztowy i miejscowość:
Obręb:
Ulica
Nr działki/ działek
Szerokość, długość, wysokość
Odległość od najbliższej granicy
D. Rodzaj i zakres robót:
E. Sposób wykonania robót:
2)
przewidywany termin rozpoczęcia robót ……………………………………………………………
Załączniki do zgłoszenia robót budowlanych (1)
1. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
2. mapę usytuowania obiektu (2 egzemplarze)
3. rysunki obiektu (w przypadku obiektów kubaturowych charakterystyczne rzuty, przekroje oraz elewacje wraz
z wymiarami oraz spadkami dachów określonymi w stopniach)
4. do zgłoszenia budowy obiektów małej architektury w miejscach publicznych należy przedstawić projekt
zagospodarowania działki lub terenu, wykonany przez projektanta posiadającego wymagane uprawnienia budowlane
(art. 30 ust. 4 Prawa budowlanego)
5. do zgłoszenia budowy, instalacji zbiornikowych na gaz płynny z pojedynczym zbiornikiem o pojemności do 7 m3,
przeznaczonych do zasilania instalacji gazowych w budynkach mieszkalnych jednorodzinnych oraz przyłączy:
elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych, cieplnych i telekomunikacyjnych należy
dołączyć projekt zagospodarowania działki lub terenu wraz z opisem technicznym instalacji, wykonany przez
projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane. Projekt zagospodarowania działki lub terenu,
w przypadku budowy instalacji zbiornikowych na gaz płynny, powinien być uzgodniony z podmiotem właściwym
do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych (art. 30 ust. 3 Prawa budowlanego)
6. do zgłoszenia budowy lub przebudowy zjazdu z drogi publicznej należy dołączyć ponadto decyzję o zezwoleniu
na lokalizację zjazdu lub przebudowę zjazdu wraz z dokumentami wynikającymi z tej decyzji (art. 29 ustawy z dnia 21
marca 1985 r. o drogach publicznych)
7. do zgłoszenia budowy lub przebudowy urządzeń wodnych należy dołączyć ponadto decyzję o pozwoleniu
wodnoprawnym
8. w przypadku lokalizacji obiektów w pasie drogowym, do zgłoszenia należy dołączyć zgodę właściwego zarządcy
drogi na lokalizacją obiektów w pasie drogowym.
_______________________
(1) Niepotrzebne skreślić.
POUCZENIE:
1) Zgodnie z art.30 ust.1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane Inwestor zamiast dokonania zgłoszenia
dotyczącego robót budowlanych (…) może wystąpić z wnioskiem o wydanie pozwolenia na budowę.
2) Zgodnie z art.30 ust.5 i 5b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane zgłoszenia należy dokonać przed
terminem zamierzonego rozpoczęcia robót budowlanych; do wykonania robót można przystąpić, jeżeli w
terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy organ nie wniesie w drodze decyzji sprzeciwu i nie
później niż po upływie trzech lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia.
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z pouczeniem zawartym w druku zgłoszenia
………….……………………………………………………………..……………
………………………………………………………………….………….……….
(podpis inwestora (-ów) lub pełnomocnika)