Zgłoszenie roszczenia o świadczenie z ubezpieczenia
Transkrypt
Zgłoszenie roszczenia o świadczenie z ubezpieczenia
Zgłoszenie roszczenia o świadczenie z ubezpieczenia NNW (druk do zgłoszenia online) Wypełnia Ubezpieczony/Uprawniony – 1. Numer polisy – – 2. Data zdarzenia (dd-mm-rrrr) 3. Data przystąpienia do ubezpieczenia (dd-mm-rrrr) 4. Ubezpieczony Imię (imiona) Nazwisko PESEL Data urodzenia (dd-mm-rrrr) 5. Ubezpieczający (wypełnij, jeżeli inny niż Ubezpieczony) Imię (imiona)/nazwa firmy Nazwisko/nazwa firmy cd. 6. Okoliczności zdarzenia wypadek w życiu prywatnym spowodowany przez Ubezpieczonego wypadek w życiu prywatnym spowodowany przez osoby trzecie wypadek w trakcie pracy/nauki spowodowany przez Ubezpieczonego wypadek w trakcie pracy/nauki spowodowany przez osoby trzecie wypadek przy rekreacyjnym uprawianiu dyscyplin sportowych wypadek przy wyczynowym uprawianiu dyscyplin sportowych wypadek związany z kolizją środka transportu wypadek związany z przestępstwem (rabunek, napad, pobicie) wypadek losowy (potknięcie, zranienie, oparzenie, złamanie) schorzenie przewlekłe inne 8. Dokładne miejsce zdarzenia Miejsce Miejscowość 9. Opis zdarzenia 10. Następstwa zdarzenia – rodzaj obrażeń 11. Oświadczam, że w chwili wypadku: nie byłem pod wpływem alkoholu. byłem pod wpływem alkoholu. nie byłem pod wpływem środków odurzających. byłem pod wpływem środków odurzających. 12. Czy o zaistniałym zdarzeniu powiadomiono: Policję/Prokuraturę? tak nie Nazwa jednostki Ulica Nr domu Nr lokalu – Kod pocztowy Miejscowość Poczta Kraj Sygnatura sprawy Pogotowie ratunkowe? tak nie Nazwa jednostki Ulica Nr domu Kod pocztowy Nr lokalu – Miejscowość Poczta 13. Czy w związku z zaistniałym zdarzeniem dokonano zgłoszenia szkody u innego ubezpieczyciela? Kraj tak nie Nazwa i adres ubezpieczyciela strona 1/2 Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości). NNWZGI-F03 08/15 Departament Likwidacji Szkód tel. +48 224 224 224 7. Charakter zdarzenia 14. Dane osoby uprawnionej do odbioru świadczenia Imię (imiona) Nazwisko PESEL Adres korespondencyjny Ulica Nr domu Nr lokalu – Kod pocztowy Miejscowość Kraj Poczta Tel. stacjonarny Tel. kom. E-mail Faks Nazwisko i imię opiekuna prawnego (jeśli wypadkowi uległ nieletni) 15. Forma wypłaty świadczenia Przelew Nazwa Banku Nr konta Właściciel konta Przekaz Departament Likwidacji Szkód tel. +48 224 224 224 16. Wyrażam zgodę na pozyskiwanie przez TUiR Allianz Polska S.A. od innego ubezpieczyciela, w tym TU Allianz Życie Polska S.A., informacji o szkodach dotyczących mojej osoby oraz dokumentacji związanej z tymi szkodami w zakresie potrzebnym do ustalenia prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia oraz wysokości tego świadczenia. tak nie 17. Upoważniam lekarzy oraz placówki służby zdrowia do udostępniania pełnej dokumentacji o moim stanie zdrowia, a TUiR Allianz Polska S.A. do pozyskiwania powyższych dokumentów u każdego lekarza, u którego zasięgałem/am porady lub przez którego byłem/am badany/a lub leczony/a. tak nie 18. Wyrażam zgodę na to, by TUiR Allianz Polska S.A. kierowało do mnie korespondencję w formie elektronicznej na wskazany adres e-mail, co przyspieszy proces rozpatrywania roszczenia. tak nie 19. Oświadczenie osoby uprawnionej do odbioru świadczenia/opiekuna prawnego Potwierdzam, że wszelkie podane powyżej informacje są kompletne i zgodne z prawdą oraz wyrażam zgodę na ich przetwarzanie. W razie zatajenia lub podania nieprawdziwych informacji TUiR nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez przepisy kodeksu cywilnego. tak nie 20. Klauzula zgody na dane wrażliwe Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez TUiR Allianz Polska S.A. (ubezpieczyciel) moich danych osobowych lub moich dzieci, w tym danych wrażliwych w rozumieniu art. 27 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (zawierających m.in. dane o stanie zdrowia), przekazanych przez mnie dobrowolnie drogą elektroniczną w związku ze zgłoszonym roszczeniem z umowy ubezpieczenia lub pozyskanych przez ubezpieczyciela na podstawie obowiązujących przepisów prawa w celu realizacji mojego roszczenia. tak nie 21. Klauzula informacyjna Informujemy, że dane osobowe podane w niniejszym zgłoszeniu będą przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A. (Administratora) z siedzibą w Warszawie, przy ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, w celu wykonania umowy ubezpieczenia. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do wykonania umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania. 18. Postanowienia końcowe TUiR Allianz Polska S.A. informuje, że dane osobowe podane w niniejszym zgłoszeniu są objęte tajemnicą zawodową i nie bedą udostępniane z wyjątkiem wypadków obowiązkowego udzielania informacji, określonych w ustawie o działalności ubezpieczeniowej. Data Imię i nazwisko osoby wypełniającej druk Seria i nr dowodu osobistego strona 2/2