OŚWIADCZENIE oświadczam, iż nie byłem/nie byłam skazany

Załącznik nr 2
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a
……………………………………………………..………………………………
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a
……………………………………………………………………………………..
(adres zamieszkania)
legitymujący się dowodem osobistym ………………………………………………………..……………………………
(seria i nr dowodu osobistego)
wydanym przez
……………………………………………………………………………………..
oświadczam,
iż nie byłem/nie byłam skazany/skazana prawomocnym wyrokiem sądu za
umyślne przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne
przestępstwo skarbowe.
……………………………..……………………………
(miejscowość, data)
……………………………………………………………..
(podpis)