Wykaz wycenionych elementów jakie Wykonawca powierza

Załącznik nr 7 do SIWZ MDK/ZP/2/2015
Wykaz wycenionych elementów jakie Wykonawca powierza podwykonawcy
.........................................................
/Pieczęć Wykonawcy/Wykonawców/
........................................................
........................................................
........................................................
/nazwa i adres Zamawiającego/
*Wykaz części zamówienia, które Wykonawca zamierza powierzyć Podwykonawcom
My, niżej podpisani:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
/nazwa (firma), dokładny adres Wykonawcy/
oświadczamy, że zamówienie objęte postępowaniem prowadzonym w trybie przetargu
nieograniczonego na realizację zadania: „Dostawa fabrycznie nowego oświetlenia scenicznego
dla Miejskiego Domu Kultury w Świnoujściu”, nr MDK/ZP/2/2015, zostanie zrealizowane przez
podwykonawców w zakresie:
......................................................................................................................................................
/miejscowość i data/
....................................................................................
/podpis osoby/osób upoważnionej/ych do występowania w imieniu Wykonawcy/
(pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem)
________________________________________________________________________________
*Oświadczamy, że niniejsze zamówienie zamierzamy wykonać własnymi siłami.
*niepotrzebne skreślić
WYKONAWCA