Jak prowadzić sprawozdawczość list oczekujących do NFZ wg

Jak prowadzić sprawozdawczość list oczekujących do NFZ wg nowych przepisów? Praktyczne
wskazówki
Od 1 stycznia 2015 roku świadczeniodawców obowiązują nowe zasady prowadzenia list oczekujących
na świadczenia zdrowotne, zamieszczania danych na tych listach a także nowe reguły dotyczące
sposobu oraz częstotliwości sprawozdawania list do NFZ. Zmiany te wprowadzone zostały ustawą o
zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz
niektórych innych ustaw z dnia 22 lipca 2014 r. (Dz.U. z 2014 r. poz. 1138). Dokonana nowelizacja
ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych (dalej: Ustawa), oprócz poprawienia standardu opieki nad pacjentem onkologicznym,
miała poprawić zarządzanie listami oczekujących oraz samym procesem zawierania umów o
udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także wyeliminować negatywne w systemie opieki
zdrowotnej zjawiska jak np. „podwójne” zapisywanie przez pacjentów się na listy oczekujących.
Prawdopodobnie jeszcze jest za wcześnie, aby ocenić, czy zaproponowane rozwiązania są skuteczne i
doprowadziły do rzeczywistego skrócenia kolejek do lekarzy, czy też są jedynie sposobem na
poprawienie wyników w sprawozdawczości. Ale już teraz można omówić pewne praktyczne problemy
związane z prowadzeniem list oczekujących według nowych zasad.
Jedną z głównych zmian, wynikających także z przyjętego pakietu onkologicznego, jest rozdzielenie
list oczekujących na listę pacjentów objętych diagnostyką lub leczeniem onkologicznym oraz dla
pacjentów z pozostałymi problemami zdrowotnymi (art. 20 ust. 12 Ustawy). W niniejszym artykule
omówione zostaną zasady prowadzenia listy oczekujących pacjentów „nie onkologicznych.”
Ustawa przewiduje, że zgłoszenia i wpisy na listę oczekujących winny być dokonywane każdego dnia
w godzinach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej (art. 1b Ustawy). Listy mają być więc
aktualizowane na bieżąco i nie jest dopuszczalne wyznaczanie przez placówkę medyczną dni,
w których prowadzone są zapisy. Pacjent powinien być także zostać wpisany na listę oczekującą, bez
względu na to, czy może zostać przyjęty w danym okresie trwania kontraktu z NFZ. Ustawa wskazuje
bowiem, że w razie zakończenia wykonywania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,
pacjent może wpisać się na listę oczekujących prowadzoną przez innego świadczeniodawcę. W takim
wypadku kolejność przyjęć ustalana jest z uwzględnieniem daty zgłoszenia się pacjenta u
świadczeniodawcy, którego kontrakt z NFZ zakończył się lub został rozwiązany.
W przypadku świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych na podstawie skierowania, do prowadzonej
listy oczekujących należy dołączyć oryginał skierowania przedstawiony przez pacjenta. Pacjent jest
obowiązany dostarczyć świadczeniodawcy oryginał skierowania nie później niż w terminie 14 dni
roboczych od dnia dokonania wpisu na listę oczekujących, pod rygorem skreślenia z listy (art. 20 ust.
2a Ustawy). Dokonując wpisów na listę oczekujących należy pamiętać, że oprócz kilku wyjątków
GACH, HULIST, MIZIŃSKA, WAWER – ADWOKACI I RADCOWIE PRAWNI SP.P.
(leczenie uzdrowiskowe, rehabilitacja, skierowanie do szpitala psychiatrycznego) skierowanie nie
posiada „daty ważności”. Jak długo utrzymuje się dany problem zdrowotny, tak długo jest ono ważne.
Dlatego zdarzająca się niekiedy praktyka odsyłania pacjenta z powodu nieważnego skierowania (np.
wystawionego dwa lata wcześniej) jest błędna.
Najwięcej wątpliwości nowelizacja w tym zakresie wzbudziła wśród dermatologów i okulistów, którzy
udzielali świadczeń zdrowotnych do 31 grudnia 2015 roku bez skierowania. Co zrobić bowiem z
pacjentem, który zapisany został na wizytę jeszcze w 2014 roku bez skierowania? Czy wymagać od
niego dostarczenia skierowania? Otóż nie. Osobom wpisanym na listy oczekujących do świadczeń
okulisty lub dermatologa przed 1 stycznia 2015 roku, świadczenia są udzielane nadal bez skierowania
lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (art. 17 Ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw z dnia 22 lipca 2014
r., Dz. U. z 2014 r., poz. 1138). Czyli zarówno dermatolog jak i okulista nie mogą wymagać od pacjenta
zapisanego w ubiegłym roku doręczenia takiego skierowania, pomimo, że termin wizyty przypada w
2015 roku. W takim wypadku, w prowadzonym rejestrze świadczeń opieki zdrowotnej tryb przyjęcia
takiej osoby powinien być określony jako „5 – przyjęcie planowe, w przypadkach, w których
skierowanie nie jest wymagane zgodnie z art. 57 ust. 2 ustawy”.
Przepisy wyznaczając pacjentom 14 dniowy termin dostarczenia oryginału skierowania odsyłają do
art. 165 kodeksu postępowania cywilnego (art. 20 ust. 2a Ustawy). Ponieważ nie wiadomo jeszcze,
jak NFZ będzie kontrolował wykonywanie obowiązku skreślania z list oczekujących pacjentów i czy
będzie kwestionował świadczenia wykonane na rzecz pacjentów, którzy w nieprawidłowy sposób
dostarczyli skierowanie, warto poznać wynikające z tego przepisu zasady.
Przede wszystkim, do ustalenia terminu nie jest wliczany dzień dokonania wpisu na listę
oczekujących. Dla przykładu więc, jeżeli 1 lutego pacjent został wpisany na listę oczekujących, to
skierowanie winien przynieść do 15 lutego. Ponieważ termin kończy się z upływem ostatniego dnia
(tj. o północy takiego dnia), skierowanie można dostarczyć do końca 15 dnia lutego, tj. w praktyce do
chwili zamknięcia danej przychodni czy poradni. Jeżeli koniec terminu do wykonania czynności
przypada na dzień uznany za wolny od pracy, termin upływa dnia następnego. Chodzi przy tym o dni
wolne od pracy wyznaczone ustawą z dnia 18 stycznia 1951 r. o dniach wolnych od pracy (tekst
jednolity tj. z dnia 19 grudnia 2014 r., Dz. U. z 2015 roku, poz. 90) a nie dni, w których dana
przychodnia, palcówka jest zamknięta.1 Dlatego sobota nie jest dniem uznanym ustawowo za wolny
od pracy. Wracając do przykładu - jeżeli 15 lutego wypada niedziela, termin dostarczenia skierowana
upłynie 16 lutego. Jeżeli koniec terminu przypada np. na dzień 1 maja, który jest sobotą, termin
upłynie dopiero 4 maja, gdyż 2 maja (niedziela) i 3 maja są dniami ustawowo wolnymi od pracy.
Pacjent może dostarczyć skierowanie w podanym terminie osobiście lub za pośrednictwem osób
trzecich. Obowiązek dostarczenia skierowania zostanie także zachowany, jeżeli skierowanie zostanie
nadane w tym terminie w polskiej placówce pocztowej operatora wyznaczonego w rozumieniu
1
Dniami wolnymi są niedziele oraz 1 stycznia - Nowy Rok, 6 stycznia - Święto Trzech Króli, pierwszy i drugi dzień
Wielkiej Nocy, 1 maja - Święto Państwowe, 3 maja - Święto Narodowe Trzeciego Maja, pierwszy dzień Zielonych
Świątek, dzień Bożego Ciała, 15 sierpnia - Wniebowzięcie Najświętszej Maryi Panny, 1 listopada - Wszystkich Świętych,
11 listopada - Narodowe Święto Niepodległości, 25 grudnia - pierwszy dzień Bożego Narodzenia, 26 grudnia - drugi
dzień Bożego Narodzenia.
GACH, HULIST, MIZIŃSKA, WAWER – ADWOKACI I RADCOWIE PRAWNI SP.P.
ustawy prawo pocztowe lub w placówce pocztowej operatora świadczącego pocztowe usługi
powszechne w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej. Do końca 2015 roku z mocy ustawy
status operatora wyznaczonego ma Poczta Polska. Później o przyznaniu takiego statusu decyduje
Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej. W związku z tym, przesłanie skierowania za
pośrednictwem prywatnej firmy (np. kuriera), która nie jest operatorem wyznaczonym, nie spełnia
wymogu nadania skierowania w placówce operatora wyznaczonego. Skierowanie może być jednak
dostarczone za pośrednictwem prywatnej firmy (kuriera), pod warunkiem jednak, ze dotrze ono do
świadczeniodawcy przed upływem 14 dni od daty zapisania na listę. Datą złożenia skierowania będzie
wtedy jego wpływ do placówki medycznej (świadczeniodawcy) a nie dzień nadania, jak byłoby, gdyby
skierowanie wysłano za pośrednictwem poczty polskiej. Przepisy nie wymagają, aby skierowanie
zostało nadane jako przesyłka polecona. Przesyłka zwykła może powodować jednak wątpliwości
dotyczące zachowania terminu. Problem będą mieli także pacjenci w udowodnieniu, że wysłali
skierowanie we właściwym terminie. Dlatego warto wskazywać pacjentom, aby dla swojego
bezpieczeństwa skierowanie wysyłali listem poleconym. Zasady doręczania skierowań są obecnie
analogiczne do zasad składania pism procesowych. Takie formalne wymogi stanowią znaczne
utrudnienie i na pewno będą budzić sporo konfliktów na linii pacjent – lekarz lub podmiot leczniczy,
szczególnie przy skreśleniu pacjentów z list oczekujących. Dlatego warto informować dokładnie
pacjentów przy wpisywaniu ich na listę oczekujących o zasadach doręczania skierowań.
W przypadku niedostarczenia skierowania w terminie, świadczeniodawca skreśla pacjenta z listy
oczekujących (oznaczając takie skreślenie na liście kodem nr 10). I tutaj pojawia się problem, kiedy
faktycznie należy dokonać takiej czynności. Czy już pierwszego dnia po bezskutecznym upływie
terminu dostarczenia przez pacjenta oryginału skierowania? Wydaje się, że taka praktyka byłaby
błędna. Pacjent mógł wysłać skierowanie pocztą w ostatnim dniu terminu. A to oznacza, że jego
doręczenie może nastąpić po kilku następnych dniach, a w niekorzystnych warunkach nawet po
kilkunastu.
Nie wiadomo także, jak postąpić, gdy skierowanie nie dotrze pocztą przed terminem umówionej
wizyty. Nie ulega jednak wątpliwości, że w przypadku, gdy termin wyznaczonej wizyty przypada
wcześniej, niż wyznaczony 14 dniowy termin na dostarczenie skierowania, to pacjent winien
przynieść skierowanie najpóźniej w dniu udzielenia mu świadczenia zdrowotnego.
Na liście oczekujących na udzielenie świadczenia nie umieszcza się świadczeniobiorców
kontynuujących leczenie u danego świadczeniodawcy (art. 1a Ustawy). Wynika z tego, że pacjent
chorujący np. na przewlekłą chorobę (np. dermatologiczną - łuszczycę), który od 2014 roku
przychodzi na wizyty kontrolne, ale nie zapisał się w roku 2014 na kolejną wizytę, nie powinien być
umieszczany na liście oczekujących, pomimo, że zgłosi się do poradni w 2015 roku. Wydaje się
również, że nie musi przedstawiać skierowania. Wymogu posiadania skierowania nie stosuje się
bowiem do osób będących już w planie leczenia i oczekujących na kolejną wyznaczoną wizytę. Skoro
pacjent podjął w latach poprzednich leczenie u specjalisty (okulisty lub dermatologa) zgodnie z
obowiązującymi wówczas przepisami bez skierowania, to może kontynuować takie leczenie, gdyż
znajduje się pod opieką specjalisty i trudno znaleźć podstawę do żądania od niego skierowania do
tego specjalisty (lex retro non agit ). Natomiast, jeżeli ten sam pacjent pojawi się z nowym, zupełnie
innym schorzeniem, to musi on posiadać skierowanie i jeżeli nie jest mu udzielone świadczenie w
dniu zgłoszenia, to trzeba go wpisać na listę oczekujących.
GACH, HULIST, MIZIŃSKA, WAWER – ADWOKACI I RADCOWIE PRAWNI SP.P.
Na pewno sporo problemów będzie dostarczać sytuacja, w której pacjent nie może z różnych
względów stawić się na pierwszy wskazany przez świadczeniodawcę i raportowany do NFZ wolny
termin wizyty i będzie chciał zapisać się np. kilka dni później. Teoretycznie nie jest to możliwe, co
oznacza, że takiego pacjenta nie powinno umieszczać się na liście osób oczekujących. Takie
rozwiązanie stanowi jednak potencjalne źródło konfliktu, gdyż trudno liczyć na zrozumienie ze strony
pacjentów w przypadku odmowy wpisania ich na listę i umówienia terminu wizyty w dogodnym dla
nich czasie.
Także w przypadku niezgłoszenia się pacjenta na wizytę, podlega on skreśleniu z listy oczekujących
(art. 20 ust. 10e Ustawy). Świadczeniodawca winien jednak przywrócić pacjenta na listę
oczekujących, odnotowując ten fakt na liście oczekujących (art. 20 ust. 10 f Ustawy), jeżeli:
1)
niezgłoszenie się nastąpiło z powodu siły wyższej;
2)
pacjent złoży wniosek o przywrócenie na listę oczekujących niezwłocznie, nie później jednak
niż w terminie 7 dni od dnia ustania przyczyny niezgłoszenia się na ustalony termin udzielenia
świadczenia
3)
pacjent uprawdopodobni, że niezgłoszenie się nastąpiło z powodu siły wyższej.
Użycie sformułowania „siła wyższa” wydaje się dosyć niefortunne. W doktrynie prawa powszechnie
przyjmuje się, że siła wyższa to zdarzenie nadzwyczajne, zewnętrzne, którego skutków nie da się
przewidzieć ani też im zapobiec. Kryterium jest tu sama kwalifikacja samego zdarzenia, a nie stopień
staranności działającego człowieka. Typowymi przykładami siły wyższej są powodzie, huragany,
wyładowania atmosferyczne, trzęsienia ziemi czy działania wojenne. Nie są siła wyższą mniej
doniosłe, choć także niezależne od danego człowieka przeszkody. Nie wchodząc w doktrynalne
rozważania, wydaje się jednak, że celem ustawodawcy było umożliwienie przywrócenia pacjenta na
listę, jeżeli nie mógł on stawić się na wizytę z przyczyn niezależnych od niego i nieprzewidzianych np.
z powodu innej ciężkiej choroby, wypadku, itp. W pozostałych bowiem przypadkach, pacjent winien
niezwłocznie powiadomić świadczeniodawcę, że nie może stawić się wyznaczonym terminie, bądź
gdy zrezygnował ze świadczenia opieki zdrowotnej. Oceny, czy przywrócenie na listę oczekujących
jest uzasadnione przez pacjenta powinien dokonać świadczeniodawca albo osoba odpowiedzialna za
prawidłowe prowadzenie list oczekujących, wyznaczona przez świadczeniodawcę w trybie art. 20 ust.
6 Ustawy.
Oczywiście, możliwe jest dokonywanie zmian terminów na liście osób oczekujących. Może to być
spowodowane zmianą stanu zdrowia pacjenta, wymagającą wcześniejszego udzielenia świadczenia,
skreśleniem z listy innych pacjentów, bądź też innymi okolicznościami, których nie można było
przewidzieć w chwili ustalania terminu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej, a które
uniemożliwiają zachowanie terminu wynikającego z listy oczekujących. W tym ostatnim przypadku
świadczeniodawca powinien poinformować pacjenta w każdy dostępny sposób o zmianie terminu
wynikającego ze zmiany kolejności udzielenia świadczenia i jej przyczynie. Dotyczy to także przypadku
zmiany terminu na wcześniejszy. Jeżeli pacjent nie wyraża jednak zgody na zmianę terminu na
wcześniejszy, o możliwości zmiany terminu informuje się następnego pacjenta z listy oczekujących,
zgodnie z kolejnością ustaloną na podstawie zgłoszenia (art. 20 ust. 8 Ustawy). Każda zmiana terminu
wykonania świadczenia winna być odnotowana na liście oczekujących, zawsze z podaniem przyczyny
takiej zmiany. W przypadku, gdy przyczyną zmiany jest zmiana kryterium medycznego („pilny”,
„stabilny”) na liście powinno się znaleźć także uzasadnienie takiej zmiany.
GACH, HULIST, MIZIŃSKA, WAWER – ADWOKACI I RADCOWIE PRAWNI SP.P.
Listy oczekujących, zawierające dane szczegółowo określone w Rozporządzeniu przekazywane są co
miesiąc właściwemu oddziałowi wojewódzkiemu NFZ (art. 23 ust. 1 Ustawy). Jednocześnie,
świadczeniodawca przekazuje co najmniej raz w tygodniu informację o pierwszym wolnym terminie
udzielenia świadczenia (art. 23 ust. 4 Ustawy), wyodrębnionym według kryteriów medycznych dla
przypadków „pilnych” oraz „stabilnych.” Pierwszym wolnym terminem jest rzeczywisty i faktyczny
termin, w których świadczenia mogą być udzielane. Jeżeli pacjenci przyjmowani są na bieżąco,
pierwszym wolnym raportowanym terminem jest termin dokonania sprawozdania do NFZ. Jeżeli
gabinet jest zamknięty z powodu np. urlopu lub choroby, to pierwszym wolnym terminem będzie
pierwszy dzień pracy poradni. Oczywiście najbardziej problematyczny jest obowiązek wskazania
terminu dla całej komórki organizacyjnej, podczas gdy w jej ramach wykonywane są różne
świadczenia zdrowotne i przyjmują różni lekarze. Może bowiem zdarzyć się, że u jednego lekarza
pierwszym dniem jest dzień zgłoszenia a innego czas oczekiwania na wizytę wynosi kilka miesięcy.
Wydaje się, że należy w takim wypadku wskazywać pierwszy wolny termin dla całej poradni
(komórki), pomimo, że takie rozwiązanie w żadnym wypadku nie oddaje rzeczywistego stanu sprawy.
Należy pamiętać o tym, że wykonanie obowiązków związanych z właściwym prowadzeniem list
oczekujących list podlega kontroli przez NFZ. Zgodnie z art. 23 ust. 7 Ustawy, W przypadku
uzasadnionego podejrzenia niewykonywania lub niewłaściwego wykonywania przez
świadczeniodawcę obowiązków, o których mowa w art. 20 i 21 Ustawy, dyrektor oddziału
wojewódzkiego Funduszu przeprowadza kontrolę u tego świadczeniodawcy.
Patrycja Prawdzic Łaszcz, radca prawny, wspólnik w Kancelarii GACH, HULIST, MIZIŃSKA, WAWER –
adwokaci i radcowie prawni sp.p.