- saint-lazare international

PROGRAM WIELODYSCYPLINARNEJ
OPIEKI NAD OSOBAMI DOROSŁYMI
CIERPIĄCYMI NA OTYŁOŚĆ:
SAINT-LAZARE INTERNATIONAL
ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W PROGRAMIE
Ja niżej podpisana/y,
Nazwisko: ………………………………………… Imię : ……………...……………………
Zawód : …………………………...……………………………………………………………
Miejsce wykonywania zawodu : …………………………………………………………….
Zaświadczam, iż zapoznała/em się z Kartą Uczestnika „SAINT LAZARE
INTERNATIONAL” i niniejszym przystępuję do Programu.
miejscowość …………………….…………….., data………………………………..……...
Podpis specjalisty przystępującego do Programu
Podpis koordynatora Programu
CLINIQUE DU PARC
SAINT-LAZARE
1 et 3, avenue Jean Rostand
60000 BEAUVAIS
 03 44 12 15 15
Télécopie : 03 44 12 16 16
Réseau de Prise En Charge Chirurgicale de l’Obésité chez l’Adulte
« SAINT-LAZARE INTERNATIONAL »
Clinique du Parc Saint-Lazare – 1 et 3 avenue Jean Rostand 60000 BEAUVAIS
03 44 12 15 15