GL.DM-71433- ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH

Dnia ……………………………….
………………………….
GL.DM-71433-
/pieczątka firmowa wystawiającego
zaświadczenie/
ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH
Zaświadcza się, że Pan/i …………………………………………………………………………………...
zamieszkały/a ………………………………………………………………………………………………
jest zatrudniony/a …………………………………………………………………………………………..
/nazwa zakładu pracy/
od dnia ……………….. do ………………….. na stanowisku ……………………………........................
MIESIĄC
1
1
PRZYCHÓD
(-) KOSZTY
UZYSKANIA
PRZYCHODU
(-) SKŁADKA
EMERYTALNA,
RENTOWA,
CHOROBOWA
2
3
4
DOCHÓD
(pomniejszony
o koszty uzyskania
i skł. społeczne)
5=2-(3+4)
Inne dodatkowe
świadczenia
wpłacone
pracownikowi
w podanym
2
wyżej okresie
1
UWAGA !: należy wykazać wszystkie przychody faktycznie wypłacone
w trzech miesiącach kalendarzowych, poprzedzających datę złożenia
wniosku o dodatek mieszkaniowy.
Zaświadczenie wydaje się w celu uzyskania dodatku mieszkaniowego
W oparciu o ustawę o dodatkach mieszkaniowych z dnia 21 czerwca 2001 r. (Dz. U. Nr 71 poz. 734 art.3 ust.3) za
dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania, składek na ubezpieczenie emerytalne
i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,
chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu.Do dochodu nie wlicza się dodatków dla sierot
zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy
w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych
świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego.
…………………………......................................
/pieczątka, data i podpis osoby wystawiającej zaświadczeniej/
DRUK GL- 5