Kwestionariusz osobowy - BIP / Samorząd Województwa

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
dla kandydata na członka
Komisji ds. wyboru uczestników projektu pn. Rozwój nauki – rozwojem regionu – stypendia i wsparcie
towarzyszące dla mazowieckich doktorantów, dokonującego oceny merytorycznej złożonych do Departamentu
Edukacji Publicznej i Sportu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego w Warszawie
Wniosków o przyznanie stypendium i udzielenie wsparcia towarzyszącego,
zwanego dalej „Ekspertem”
Imię/imiona i nazwisko
Adres zamieszkania lub pobytu
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miasto
Województwo
Numer telefonu
Adres e-mail
Projekt systemowy pn. Rozwój nauki – rozwojem regionu - stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego i krajowych środków publicznych Poddziałanie 8.2.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013
1
Tytuł/stopień naukowy
tak*
nie
*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o podanie pełnej nazwy dotyczącej nadanego tytułu/stopnia
naukowego
Posiadanie kompetencji naukowych i/lub zawodowych związanych z kierunkami nauk
matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych (wg katalogu zgodnego z ISCED'97 oraz Polską
Klasyfikacją Edukacji)
tak*
nie
*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o wybór i zaznaczenie odpowiednich kierunków wg poniższego
katalogu
OBSZAR NAUK MATEMATYCZNO PRZYRODNICZYCH
Podgrupa biologiczna

Biologia

Mikrobiologia

Mikrobiologia stosowana

Makrokierunek biologiczno-geograficzny

Makrokierunek biologia i geologia

Ekologia

Ochrona środowiska

Międzywydziałowe studia ochrony środowiska

Neurobiologia

Biochemia

Makrokierunek - Przyroda

Przyrodoznawstwo i filozofia przyrody

Bioinformatyka

Entomologia

Biofizyka

Toksykologia

Wirusologia

Zoologia
Podgrupa fizyczna

Fizyka

Astronomia

Astrofizyka i kosmologia

Fizyka medyczna

Fizyka molekularna

Fizyka techniczna

Optyka

Akustyka

Chemia

Biochemia (w nauk. chemicznych)

Biofizyka

Nanotechnologia

Makrokierunek (bioinformatyka i biologia systemów)

Makrokierunek (inżynieria nanostruktur)

Zastosowania fizyki w biologii i medycynie

Nauki ścisłe

Geologia

Geodezja

Geografia

Kartografia (w naukach o ziemi)

Geofizyka

Oceanografia
2

Oceanologia
Podgrupa matematyczna i statystyczna

Matematyka

Matematyka i ekonomia

Międzywydziałowe (międzykierunkowe) studia matematyczno-przyrodnicze

Statystyka

Metody ilościowe w ekonomii i systemy informacyjne

Makrokierunek (inżynieria obliczeniowa)
Podgrupa informatyczna

Informatyka

Informatyka i ekonometria

Informatyka stosowana

Informatyka w biznesie

Makrokierunek – Informatyka przemysłowa

Techniczne zastosowania Internetu

Programy do obsługi Internetu

Bazy danych

Administracja sieci

Analiza systemów komputerowych

Projektowanie systemów komputerowych

Systemy operacyjne
OBSZAR NAUK TECHNOLOGICZNYCH
Podgrupa inżynieryjno-techniczna

Automatyka i robotyka

Robotyka

Biotechnologia

Biocybernetyka

Cybernetyka

Inżynieria biomedyczna

Inżynieria mechaniczno medyczna

Inżynieria obsługowa

Inżynieria chemiczna i procesowa

Inżynieria mechaniczna

Inżynieria mechaniczna i materiałowa

Inżynieria chemiczna

Inżynieria procesowa

Inżynieria akustyczna

Projektowanie elektroniki

Elektronika i telekomunikacja

Elektrotechnika

Fizyka techniczna

Mechanika i budowa maszyn

Mechanika urządzeń rolniczych

Mikromechanika

Mechatronika

Metalurgia

Telekomunikacja

Technologia przetwarzania danych

Technologia chemiczna

Technologia materiałowa

Technologie energii odnawialnej

Technologia biochemiczna

Technologia chemiczna

Technika rolnicza i leśna

Energetyka

Studia dotyczące energii
3

Makrokierunek (ekonoenergetyka)

Makrokierunek (energetyka i chemia jądrowa)

Makrokierunek (wirtotechnologia)

Makrokierunek (automatyka i robotyka, elektronika i telekomunikacja, informatyka)

Makrokierunek (automatyka, zarządzanie)

Makrokierunek (technologia i inżynieria chemiczna)

Makrokierunek (elektronika i techniki informacyjne)

Makrokierunek (informatyka i agroinżynieria)

Makrokierunek (informatyka stosowana z komputerową nauką o materiałach)

Informatyka stosowana

Teleinformatyka

Lotnictwo i kosmonautyka

Budowa i eksploatacja maszyn

Budowa pojazdów

Budowa statków

Studia międzykierunkowe – budowa jachtów

Oceanotechnika
Podgrupa produkcji i przetwórstwa

Inżynieria materiałowa

Inżynieria produkcji

Inżynieria rolnicza

Towaroznawstwo

Inżynieria naftowa i gazownicza

Technologia żywności i żywienie człowieka

Przemysł przetwórstwa spożywczego

Produkcja wyrobów skórzanych

Włókiennictwo

Papiernictwo i poligrafia

Technologia drewna

Górnictwo i geologia

Inżynieria górnicza

Wydobycie kopalin

Zarządzanie i inżynieria produkcji

Zaawansowane materiały i nanotechnologia

Makrokierunek (bioinżynieria produkcji żywności)

Makrokierunek (materiały współczesnych technologii)

Makrokierunek (nanotechnologia i technologie procesów materiałowych)

Makrokierunek (nanotechnologie i nanomateriały)

Ceramika
Podgrupa architektury i budownictwa

Architektura

Urbanistyka

Budownictwo

Budownictwo lądowe

Inżynieria budowlana

Architektura i urbanistyka

Architektura krajobrazu

Geodezja i kartografia

Makrokierunek (inżynieria architektoniczna)

Inżynieria i gospodarka wodna

Chemia budowlana

Gospodarka przestrzenna

Kartografia (w naukach architektoniczno-urbanistycznych)
Zatrudnienie na uczelni/w placówce naukowej, w których powołane zostały specjalistyczne
komórki zajmujące się badaniami z zakresu nauk matematyczno-przyrodniczych lub
technologicznych
tak*
nie
4
*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o podanie pełnej nazwy uczelni/placówki naukowej oraz stażu w niej
zatrudnienia
Nazwa pracodawcy
1 ….
Adres pracodawcy
Okres zatrudnienia
od
do
Współpraca z placówkami lub instytucjami wdrażającymi wyniki badań w obszarze nauk
matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych (w tym zatrudnienie)
tak*
nie
*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis dotyczący współpracy z podmiotami wdrażającymi
wyniki badań w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych
Nazwa placówki lub instytucji
1 ….
Adres podmiotu
Okres współpracy
od
do
Aktywność naukowo-badawcza w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych
1)
przygotowanie i realizacja projektów związanych z ww. naukami
tak*
nie
2)
udział w realizowanych projektach związanych z ww. naukami
tak*
nie
*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis dotyczący aktywności naukowo-badawczej
w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych, o których mowa w pkt 1 i pkt 2
Aktywność wydawnicza i publicystyczna w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub
technologicznych
tak*
nie
*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis dotyczący najważniejszych publikacji w obszarze
nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych
Lp.
Tytuł publikacji
Nazwa periodyku/czasopisma/tytuł i autor
książki/tytuł rozdziału autorstwa Wnioskodawcy,
nazwa wydawnictwa, rok wydania
Komentarz
/uwagi w
zakresie
tematyki
publikacji
1……
Inna działalność w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych
tak*
nie
*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis działalności
Posiadanie innych dokumentów potwierdzających kompetencje w obszarze nauk matematycznoprzyrodniczych lub technologicznych (w tym certyfikatów)
tak*
nie
5
*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis posiadanych certyfikatów
Lp.
Nazwa/opis dokumentu
Podmiot wydający dokument
1…..
Posiadanie uprawnień trenera/egzaminatora/konsultanta/eksperta w obszarze nauk matematycznoprzyrodniczych lub technologicznych
tak*
nie
*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis posiadanych uprawnień
Lp.
Nazwa/opis dokumentu
Podmiot wydający dokument
1 …..
Posiadanie doświadczenia w zakresie wspomagania działań podejmowanych w ramach projektów
współfinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki
tak*
nie
*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis posiadanego doświadczenia
tak*
nie
Posiadanie doświadczenia w zakresie oceny/recenzowania prac naukowych
*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis posiadanego doświadczenia
Znajomość Regionalnej Strategii Innowacji dla Mazowsza 2007-2015, przyjętej uchwałą Nr 72/08
Sejmiku Województwa Mazowieckiego z dnia 21 kwietnia 2008 r.
tak
nie**
Znajomość Regulaminu projektu systemowego Samorządu Województwa Mazowieckiego
realizowanego w ramach Poddziałania 8.2.2 PO KL pn. Rozwój nauki – rozwojem regionu –
stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów i akceptacja ich zapisów,
(załącznik do uchwały Nr 42/13 Sejmiku Województwa Mazowieckiego z dnia 18 marca 2013 r.)
tak
nie**
Skazanie prawomocnym wyrokiem za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego lub
za umyślne przestępstwo skarbowe
tak**
nie
Posiadanie pełnej zdolności do czynności prawnych
tak
nie**
Korzystanie z pełni praw publicznych
tak
nie**
Pozostawanie w stosunku pracy z Instytucją Zarządzającą (IZ) – Ministerstwem Rozwoju
Regionalnego, Instytucją Wdrażającą (IP2) – Mazowiecką Jednostką Wdrażania Programów
Unijnych lub Instytucją Pośredniczącą (IP) prowadzącą nabór kandydatów na Ekspertów – Urzędem
Marszałkowskim Województwa Mazowieckiego w Warszawie
tak**
nie
**zaistnienie sytuacji powodującej wybór oznaczonej odpowiedzi, wyklucza możliwość kandydowania na członka Komisji
ds. wyboru uczestników projektu pn. Rozwój nauki – rozwojem regionu – stypendia i wsparcie towarzyszące dla
mazowieckich doktorantów
…………………………, dnia ……………………2013r.
…………………………………
podpis kandydata na Eksperta
6
Deklaracja kandydata na Eksperta
1.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych
zeznań oświadczam, że informacje zawarte kwestionariuszu osobowym są prawdziwe i zgodne
z rzeczywistym stanem faktycznym.
2.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie (zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych, Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) dobrowolnie podanych
przeze mnie w Kwestionariuszu osobowym danych osobowych na potrzeby prowadzonego postępowania
związanego z naborem kandydatów na Ekspertów do Komisji ds. wyboru uczestników projektu pn. Rozwój
nauki – rozwojem regionu – stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów,
realizowanego w ramach Poddziałania 8.2.2 PO KL, a w przypadku zakwalifikowania się do prac w/w
Komisji również na potrzeby uczestniczenia w jej pracach oraz wypłaty z tego tytułu wynagrodzenia.
Zostałem poinformowany, że dane osobowe w wyżej wymienionym zakresie zostaną powierzone do
przetwarzania wojewódzkim samorządowym jednostkom organizacyjnym:
a)
Ośrodkowi Edukacji Informatycznej i Zastosowania Komputerów w Warszawie, ul. Raszyńska 8/10,
02-026 Warszawa,
b)
Agencji Rozwoju Mazowsza S. A., ul. Nowy Zjazd 1, 00-301 Warszawa;
Odmowa podania wyżej wymienionych danych osobowych jest równoznaczna z brakiem możliwości
ubiegania się o wpis do bazy kandydatów na Ekspertów do Komisji ds. wyboru uczestników projektu pn.
Rozwój nauki – rozwojem regionu – stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów.
Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że administratorem danych osobowych
zbioru "Kandydaci na Ekspertów w ramach projektów PO KL" w Urzędzie Marszałkowskim Województwa
Mazowieckiego jest: Marszałek Województwa Mazowieckiego/Urząd Marszałkowski Województwa
Mazowieckiego, ul. Jagiellońska 26, 03-719 Warszawa.
Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści tych danych i ich poprawiania.
3.
Przyjmuję do wiadomości, iż wpis do bazy kandydatów na Ekspertów do Komisji ds. wyboru uczestników
projektu pn. Rozwój nauki – rozwojem regionu – stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich
doktorantów w żaden sposób nie zapewnia wyboru do prac w Komisji ds. wyboru uczestników projektu i
nie może stanowić dla mnie podstawy do zgłaszania jakichkolwiek roszczeń z tego tytułu.
…………………………, dnia ……………………2013r.
…………………………………
podpis kandydata na Eksperta
7