Pediatria 14

14
Skóra
Joseph G. Morelli, MD
Joanna M. Burch, MD
Pojęcia podstawowe
DIAGNOSTYKA CHORÓB SKÓRY
Badanie skóry wymaga oceny jej całej powierzchni poprzez
palpację i obserwacje w dobrym oświetleniu. Należy odnotować początek i czas utrzymywania się zmian chorobowych, włącznie z określeniem zmiany pierwotnej i zmian
wtórnych w oparciu o terminologię zamieszczoną w tabeli
14-1. W praktyce zwykle określenie zmian skórnych odbywa
się w porządku odwrotnym niż zamieszczony w tabeli 14-1.
Opis zmian rozpoczyna się od podania rozmieszczenia, następnie konfiguracji, koloru, zmian wtórnych i ostatecznie
zmian pierwotnych. Na przykład wykwity w łuszczycy drobnogrudkowej (kropelkowej) określa się jako uogólnione, pojedyncze, czerwone, łuszczące się grudki.
LECZENIE ZMIAN SKÓRNYCH
Leczenie miejscowe
Leczenie powinno być nieskomplikowane i ukierunkowane na zachowanie fizjologicznych warunków skóry. Terapię
miejscową stosuje się zwykle z wyboru z uwagi na możliwość koncentracji stężenia leku w określonym miejscu występowania zmian skórnych.
Istotnym czynnikiem terapeutycznym jest woda, a prawidłowo nawilżona skóra jest miękka i gładka, co ma miejsce w przypadku wilgotności środowiska na poziomie około
60%. Ponieważ woda dość szybko wyparowuje z powierzchni skóry, nawilżenie skóry (warstwy rogowej naskórka) zależy od koncentracji wody w powietrzu i w niewielkim stopniu od pocenia się. Z uwagi na to, że pot chroni skórę przed
parowaniem (np. okolice pach, pachwin), miejscowa wilgotność i nawodnienie skóry są większe. W sytuacji gdy wilgotność powietrza spada poniżej 15-20%, warstwa rogowa naskórka zaczyna kurczyć się i pękać, przerwaniu ulega bariera ochronna naskórka, co stwarza warunki do wniknięcia
czynników drażniących w głąb skóry i indukuje odpowiedź
zapalną. Ograniczenie utraty wody przez warstwę naskórka
poprawia kondycję skóry. W związku z tym leczenie w przypadku suchej i łuszczącej się skóry polega na stworzeniu bariery zmniejszającej parowanie (tab. 14-2). Olejki i maści
zapobiegają przed parowaniem około 8-12 godzin, dlatego
muszą być aplikowane 1-2 razy dziennie. W okolicach naturalnie chronionych przed parowaniem (pachy, okolica pieluszkowa) zaleca się stosowanie kremów i płynów kosmetycznych, chociaż konieczna jest częstsza ich aplikacja.
Może również dojść do przewodnienia (maceracji) skóry.
Jeżeli wilgotność środowiska wynosi 90-100%, zwiększa się
absorpcja cząsteczek wody przez warstwę rogową naskórka,
a połączenia pomiędzy komórkami typu tight junctions zostają zastąpione przez słabe wiązania chemiczne, co powoduje rozluźnienie komórek warstwy rogowej i utratę funkcji
bariery naskórkowej. Zdarza się to w przypadku dłuższego
moczenia stóp, w „okolicy pieluszkowej”, pod pachami itp.
W tej sytuacji wskazane jest zwiększenie parowania wody
w tych okolicach poprzez osuszanie powietrzem.
Mokry opatrunek
Uczucie świądu zmniejsza się poprzez wystawienie skóry na
działanie środowiska o wilgotności 100%, a następnie pozwala się na częściowe odparowanie do poziomu wilgotności
60%. Parowanie wody stymuluje zakończenia włókien nerwowych odpowiedzialnych za odczucie zimna, co zmniejsza
uczucie świądu przewodzonego drogą nerwów bólowych do
ośrodkowego układu nerwowego. Ma również działanie wazokonstrykcyjne, przez co zmniejsza się rumień, jak również
zahamowaniu ulega odpowiedź zapalna.
Najprostszą formą mokrego opatrunku jest mokra bielizna (np. kalesony) umieszczona pod suchą piżamą. Bielizna
powinna być namoczona w ciepłej wodzie (niegorącej) i wyciśnięta tak, by nie ściekała z niej woda. Postępowanie takie
należy powtarzać codziennie wieczorem przez kilka dni do
tygodnia. Gdy stan skóry poprawi się, nie należy kontynuować stosowania mokrego opatrunku.
Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo
Dwukrotna w ciągu doby miejscowa aplikacja kortykosteroidów pozostaje stale leczeniem wszystkich form zapalenia skóry (tab. 14-3). Steroidy miejscowo można również
stosować pod mokry opatrunek. Po zakończeniu stosowania mokrych opatrunków należy kontynuować terapię miejscowo aplikowanymi steroidami w szczególnie zmienionych
chorobowo okolicach ciała. Nigdy natomiast nie należy ich
używać w ramach prewencji na zdrową skórę. W okolicy
SKÓRA
393
Tabela 14-1. Badanie przedmiotowe skóry
Wygląd zmian
Opis i przykłady
Zmiana pierwotna (pierwszy wykwit, jaki pojawia się na skórze)
Plamka
Każda okrągła zmiana płaska w kolorze odmiennym niż skóra. Przykłady: białe (bielactwo), brązowe (café au lait), fioletowe (petechie)
Grudka
Twardy, uniesiony nad powierzchnię skóry wykwit o średnicy < 1 cm, którego szczyt może być zaostrzony, zaokrąglony lub płaski.
Przykłady: trądzik, brodawki pospolite, drobne zmiany łuszczycowe
Plama
Twardy okrągły wykwit o średnicy > 1 cm, zwykle płaskowyniosły. Przykłady: zmiany łuszczycowe
Pęcherzyk
Okrągły, uniesiony nad powierzchnię skóry wykwit o średnicy < 1 cm, zawierający płyn surowiczy. Przykłady: pęcherzyki w opryszczce
pospolitej
Pęcherz
Okrągła, uniesiona nad powierzchnię skóry zmiana o średnicy > 1 cm, zawierająca płyn surowiczy. Przykłady: liszajec pęcherzowy
Krosta
Pęcherzyk zawierający treść ropną. Przykłady: trądzik, zapalenie mieszków włosowych
Guzek
Głęboko usytuowana w skórze masa, słabo odgraniczona, pokryta naskórkiem. Przykłady: guzy, ziarniniak obrączkowaty. Zmiana przesuwa
się wraz ze skórą w czasie palpacji, jest strukturą związaną ze skórą; jeżeli skóra przesuwa się nad guzkiem, który pozostaje nieruchomy,
oznacza to podskórną lokalizację zmiany
Bąbel pokrzywkowy
Płaskowyniosły wykwit, wystający ponad poziom skóry lub błony śluzowej, twardy, wynikający z obrzęku skóry. Przykłady: pokrzywka
Zmiany wtórne
Łuski
Suche, cienkie płatki warstwy rogowej naskórka. Przykłady: łuszczyca, rybia łuska
Lichenizacja
Nadmierne pogrubienie skóry z nadmiernie zaznaczonymi fałdami skóry i lśniącą powierzchnią, wynikające z długotrwałego drapania skóry.
Przykłady: atopowe zapalenie skóry
Owrzodzenia i zmiany sączące
Wilgotne, zaokrąglone, nieznacznie zagłębione obszary, stanowiące dno pękniętych pęcherzyków. Przykłady: oparzenia, impetigo. Większość
pęcherzyków śluzówki jamy ustnej prezentuje się następnie jako owrzodzenia
Strupy
Wysuszony włóknik na powierzchni skóry po uszkodzeniu warstwy rogowej naskórka. Przykłady: impetigo, zapalenie kontaktowe skóry
Szczeliny
Linijne pęknięcia w skórze wnikające z warstwy rogowej naskórka do skóry właściwej. Przykłady: zapalenie kącików ust
Blizny
Płaskie, uniesione lub zagłębione obszary zastąpienia skóry lub tkanki podskórnej tkanką łączną. Przykłady: blizny trądzikowe, blizny po
oparzeniu
Zmiany zanikowe
Zagłębienie powierzchni skóry spowodowane ścieńczeniem jednej lub kilku jej warstw. Przykłady: liszaj twardzinowy
Barwa zmian
Zmiany skórne mogą być opisane jako białe, czerwone, żółte, brązowe, cieliste lub niebieskie. Szczególnie ważne jest stwierdzenie, czy dochodzi do zblednięcia zmian skórnych pod wpływem ucisku, gdyż jeżeli ono nie występuje, sugeruje to krwawienie do skóry (wybroczyny)
Układ zmian
Obrączkowaty (okrągły)
Obrączkowato rozmieszczone guzki cechują ziarniniaka obrączkowatego; obrączkowato rozłożone łuszczące się wykwity sugerują infekcję
dermofitami
Linijne (wzdłuż linii)
Linijne grudki cechują liszaja pasmowatego; linijne pęcherzyki, linijne ubytki w pigmentacji; linijne grudki z podnaskórkowymi korytarzami,
świerzb
Zgrupowane
Zgrupowania pęcherzyków występują w opryszczce pospolitej
Pojedyncze
Zmiany, które występują niezależnie od siebie
Rozmieszczenie
Należy zwrócić uwagę, czy wysypka jest uogólniona, dystalna (ręce, stopy, pośladki, twarz) lub ograniczona do konkretnych regionów skóry
twarzy i w okolicach wyprzeniowych można aplikować jedynie steroidy o słabszym działaniu (tab. 14-3).
Bewley A; Dermatology Working Group: Expert consensus: Time for
a change in the way we advise our patient to use topical corticosteroids.
Br J Dermatol 2008;158:917 [PMID 18294314].
Chiang C, Eichenfield LC: Quantitative assessment of combination bathing
and moisturizing regimens on skin hydration in atopic dermatitis.
Pediatr Dermatol 2009;26:273 [PMID: 19706087].
Devillers AC, Oranje AP: Efficacy and safety of „wet wrap” dressings as
an intervention treatment in children with severe and/or refractory
atopic dermatitis: A critical review of the literature. Br J Dermatol
2006;154:579 [PMID: 16536797].
394
ROZDZIAŁ 14
Tabela 14-2. Podłoża stosowane do produkcji miejscowych
preparatów leczniczych
Tabela 14-3. Leki steroidowe stosowane miejscowo
Glikokortykosteroid
Podłoże
Składniki łączące
Zastosowanie
Pianka
Wygodna w użyciu, coraz większa ilość
dostępnych środków
Płyny
Stężenie
O słabej sile działaniaa = 1-9
Hydrokortyzon
0,5%, 1%, 2,5%
Mokre opatrunki: łagodzą świąd, powodują wazokonstrykcję
Dezonid
0,05%
Puder
Suche szampony, płynne pudry: łagodzą świąd, powodują wazokonstrykcję
Pirośluzan mometazonu
0,1%
Tłuszcz z emulgatorem;
woda w połączeniu
z olejem
Krem: szybka penetracja do skóry
(10-15 minut), umożliwia parowanie
skóry
Walerianian hydrokortyzonu
0,2%
Acetonid fluocynolonu
0,025%
Acetonid triamcynolonu
0,01%
Znaczna ilość substancji
tłustej z emulgatorem;
olej i woda
Emolienty: penetrują nieco wolniej do
skóry, dzięki czemu nawilżają skórę
Amcynonid
0,1%
Tłuszcz
Żel
Puder
O umiarkowanej sile działania = 10-99
O dużej sile działania = 100-499
Maści: utrzymują się na powierzchni
skóry przez dłuższy czas i zapobiegają
wyparowaniu wody
Dezoksymetazon
0,25%
Fluocynonid
0,05%
Przezroczysta, bezbarwna, półpłynna
emulsja: nie zawiera tłuszczu, szybciej
wysycha i jest bardziej drażniąca niż
krem
Halcynonid
0,1%
Dipropionian betametazonu
0,05%
Zwiększa proces parowania
Propionian betametazonu
0,05%
Charakterystyka podłoży miejscowych preparatów:
1. Podłoże w postaci pianki cechuje się termolabilnością i nie pozostawia resztek
na skórze oraz jest dobrze tolerowane. Większa równocześnie przyswajalność
środka leczniczego dzięki nowej drodze przenikania do skóry.
2. Najbardziej tłustą konsystencją charakteryzują się trójglicerydy
(np. Aquaphor, petrolatum, Eucerin).
3. Olejki są płynnymi tłuszczami (np. Alpha Keri, oliwa z oliwek, olej mineralny).
4. Tłuszcze stałe (np. smalec, tłuszcze zwierzęce) zawierają wolne kwasy tłuszczowe, które mogą powodować podrażnienie skóry.
5. Maści (np. Aquaphor, petrolatum) nie powinny być stosowane w okolicach
wyprzeniowych, takich jak pachy, przestrzenie między palcami stóp, okolica
krocza, ponieważ nasilają proces maceracji. Na te miejsca zaleca się aplikację
lotionów.
6. Olejki i maści zatrzymują środek leczniczy na powierzchni skóry przez dłuższy
czas i są w związku z tym doskonałe zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu
przesuszonych obszarów skóry. Środek leczniczy w maści przedostaje się do
skóry wolniej.
7. Kremy dostarczają lekarstwo bezpośrednio do skóry i tym sposobem są preferowane na okolice wyprzeniowe.
8. Pianki, roztwory, żele i lotiony powinny być wybierane w przypadku schorzeń
skóry owłosionej głowy.
Choroby skóry w okresie noworodkowym
PRZEMIJAJĄCE SCHORZENIA SKÓRNE
1. Prosaki (łac. milia)
Prosaki to niewielkie torbiele podnaskórkowe, wypełnione
keratyną. Te 1-2 mm białe grudki zlokalizowane są głównie na twarzy i występują u około 40% noworodków. Odpowiedniki tych zmian na błonach śluzowych jamy ustnej są
określane jako perły Epsteina i występują u około 60-85%
Bardzo duża siła działania = 500-7500
a
1% hydrokortyzon odpowiada sile działania równej 1.
noworodków. Z czasem dochodzi do spontanicznego pękania i opróżniania się grudek.
2. Przerost gruczołów łojowych (łac. hyperplasia
glandulae sebaceae)
W odpowiedzi na matczyne androgeny u około połowy noworodków dochodzi do przerostu gruczołów łojowych.
Zmiany w okolicy ujścia mieszka włosowego o charakterze
białych lub żółtych wypukłych grudek z zaczerwienieniem
wokół są zlokalizowane głównie w okolicy nosa i ulegają
spontanicznej regresji w ciągu pierwszych miesięcy życia.
3. Trądzik niemowlęcy
U około 20% noworodków występują zapalne wykwity, grudki i sporadycznie zaskórniki, w szczególności w obrębie twarzy. Chociaż trądzik niemowlęcy może być obecny przy urodzeniu, zwykle rozwija się w ciągu 2-4 tygodni po porodzie.
Zmiany ustępują spontanicznie w okresie od 6. do 12. miesiąca życia. Rzadką jednostką chorobową często myloną z trądzikiem niemowlęcym jest noworodkowa krostkowica okolicy głowy (neonatal cephalic pustulosis), która charakteryzuje się występowaniem bardziej monomorficznych grudek
i krost na skórze głowy oraz karku pojawiających się zwykle
w pierwszym miesiącu życia. Schorzenie związane jest z zapaleniem neutrofilowym i obecnością grzyba z rodzaju Malassezia. Zmiany ustępują samoistnie, ale można je również
leczyć miejscowymi preparatami przeciwgrzybiczymi.