Występowanie wałów żuchwowych i podniebiennych – przegląd

Występowanie wałów żuchwowych i podniebiennych – przegląd

implants_egzostozy kostne
Występowanie wałów żuchwowych
i podniebiennych – przegląd piśmiennictwa
Occurance of the torus mandibularis and torus pataltinus
– literature review
Autorzy_Joanna Łuniewska, Magdalena Świątkowska, Kazimierz Szopiński i Andrzej Wojtowicz
Streszczenie: Wały żuchwowe i podniebienne stanowią najczęstszy rodzaj egzostoz kostnych w jamie ustnej i występują u 5-40% pacjentów.
Ich obecność związana jest z wiekiem, płcią oraz pochodzeniem pacjenta. Do ich powstawania mogą predysponować czynniki genetyczne,
środowiskowe oraz hipertonia grupy mięśni dna jamy ustnej. Wały mogą być diagnozowane podczas rutynowego badania klinicznego lub
diagnostyki radiologicznej. Zazwyczaj, ze względu na niewielkie rozmiary, egzostozy są bezobjawowe, jednak mogą powodować trudności u osób
starszych użytkujących protezy ruchome. Leczenie wałów żuchwowych i podniebiennych polega na chirurgicznym usunięciu tkanki kostnej.
Istnieje również możliwość wykorzystania ich jako materiału w przeszczepach autogennych przed zabiegami implantacji.
Summary: Torus mandibularis and torus palatinus are the most common exostoses of the jaws and are seen in 5-40% of patients. Its presence
is connected with patient’s age, sex and origin. Hereditary or environmental factors and oral cavity bottom muscles hyper may predispose to its
occurrence. Mandibular exostoses may be diagnosed during routine examination or radiological examination. Usually, because of small size, they
are asymptomatic, however, may cause symptoms in patients using dentures. Exostoses treatment is surgical, its fragments may be used as
a material in bone augmentation before implant placement.
Słowa kluczowe: radiologia, wał żuchwy, żuchwa.
Key words: radiology, torus mandibularis, exostoses, mandible.
_Wały kostne są to niepatologiczne zgrubienia dojrzałej tkanki kostnej, składające się
z gęstej części korowej i małej ilości szpiku kostnego, pokryte cienką warstwą błony śluzowej.1
Charakteryzują się nietypową lokalizacją oraz
różnicami anatomicznymi. Wały podniebienne (Torus Palatinus, TP) oraz żuchwowe (Torus
Mandibularis, TM) zalicza się do najczęstszych
egzostoz wewnątrzustnych. Wały podniebienne
zlokalizowane wzdłuż linii pośrodkowej podniebienia twardego najczęściej stwierdzane są klinicznie w jego tylnej części, przeważnie w okolicy zębów przedtrzonowych (47,4%) i trzonowych
(46,4%).2,3 Wały żuchwowe mieszczą się zwykle
na wewnętrznej powierzchni gałęzi żuchwy,
powyżej kresy żuchwowo-gnykowej, na poziomie zębów przedtrzonowych (89,2%) lub kłów
(76,5%).3
_Materiały i metody
Dokonano przeglądu piśmiennictwa klinicznego i naukowego dotyczącego występowania
egzostoz kostnych w obrębie żuchwy. W tym celu
wykorzystano bazę MEDLINE (PubMed), obejmu-
48
implants
4_2015
jąc nim okres od 1 stycznia 1977 r. do 31 sierpnia
2014 r. Wykorzystywanymi frazami do poszukiwań były: „mandibular torus” (wał żuchwy) „palatal torus” (wał podniebienny), oraz „bone exostosis” (egzostozy kostne). Wyłoniono 432 prace,
z czego zakwaliikowano 72 artykuły, które były
bezpośrednio związane z tematem. Dodatkowo
przeszukano polskie piśmiennictwo. Poniższy
systematyczny przegląd oparto na 50 pracach
istotnych z klinicznego punktu widzenia, które
poddano analizie.
_Analiza
Etiologia
wałów żuchwowych i podniebiennych
Etiologia wałów nie jest jednoznacznie wyjaśniona, a pod uwagę brana jest wieloczynnikowość ich występowania. Autosomalnie dominująca cecha występowania wałów jest najczęściej
popierana przez badaczy. Wykazano, że gdy jeden
lub oboje rodziców posiadają klinicznie wykrywalne egzostozy, częstość występowania wałów
u potomstwa wynosi 40-64%. W sytuacji, gdy nie
obserwuje się wałów u rodziców, jedynie u 5-8%
implants_egzostozy kostne
dzieci można wykryć TP lub TM.4 Badano również
rolę chrząstki Meckela w powstawaniu egzostoz
jamy ustnej.5 U płodu ulega ona nieznacznemu odgięciu w okolicy zębów przedtrzonowych
i kłów. Nie dowiedziono jednak jej bezpośredniego wpływu na powstawanie wałów żuchwowych
u dorosłych.
Kolejny czynnik prawdopodobnie oddziałujący na powstawanie TP oraz TM stanowią
hiperfunkcje oraz parafunkcje mięśni żucia.
Zwiększone lub nieprawidłowe obciążenia zwarciowe zębów mogą skutkować pojawieniem się
w pobliżu rozrostów kostnych.6-10 Cliford i wsp.9
oraz Kerdpon i wsp.10 wykazali również, że występowanie parafunkcji (np. bruksizmu) odgrywa
rolę w powstawaniu wałów podniebiennych.
Zaobserwowano zależność między tworzeniem się egzostoz a patologicznym starciem zębów
u osób starszych. Jest to związane z rozrostem
tkanki kostnej wzdłuż wektora sił przeciwstawnych.1,7,8 Sirirungrojying i wsp. stwierdzili, że obecność TM może być wykorzystana do oceny ryzyka
wystąpienia schorzeń stawu skroniowo-żuchwowego wynikających z przeciążeń okluzyjnych.
Eggen i wsp.12 wykazali zależność między
obecnością TP i TM a liczbą zębów w jamie ustnej. U pacjentów z wykrytymi wałami kostnymi
średnia liczba zębów jest większa niż u pacjentów
bez egzostoz, a zmniejszanie się z wiekiem liczby
zębów jest proporcjonalne ze spadkiem częstości występowania TP i TM. Johnson13 potwierdził
tę zależność, obserwując zanik wałów kostnych
w jamie ustnej w okresie 5-7 miesięcy po ekstrakcji zębów lub częściowej resekcji wyrostka zębodołowego. Z drugiej strony, Hrdlicka14 w badaniach
przeprowadzonych na czaszkach Eskimosów cierpiących na szkorbut nie stwierdziła zależności pomiędzy ekstrakcjami zębów a następczym zmniejszaniem się rozrostów kostnych. Zanotowano
również przypadek, kiedy u pacjenta w wieku 40
lat, przy pełnym łuku zębowym wykryto wcześniej
nieobecne obustronne wały żuchwowe.15
Innymi, rzadziej badanymi czynnikami mogącymi przyczyniać się do powstania TP i TM są
powierzchowne urazy wyrostka zębodołowego,
nawyki żywieniowe i deicyt witaminowy w organizmie oraz przyjmowanie fenytoiny.11,12,16,17
Badania przeprowadzone przez Reichart’a i wsp.18
wykazały związek pomiędzy obecnością egzostoz
kostnych a stopniem starcia zębów, natomiast
Cliford i wsp.9 zaobserwowali zależność występowania TM z parafunkcjami. W badaniach wg
Eggen i wsp.12 i Al-Bayaty i wsp.16 wykazano występowanie TM oraz TP w przypadku spożywania
ryb, ze względu na obecność kwasów tłuszczowych omega-3 oraz witaminę D, które przyspieszają wzrost kości. Sasaki i wsp.17 zaobserwowali
obecność TM oraz TP w przypadku stosowania
fenytoiny, która pobudza homeostazę wapniową
oraz działa jako czynnik osteogenny.
Ryc. 1
Wykrywanie
Wykrywanie TP i TM jest w dużej mierze
przypadkowe, podczas rutynowego badania klinicznego jamy ustnej w gabinecie stomatologicznym.4,12,19-22 Wały kostne zazwyczaj nie wywołują
objawów z wyjątkiem przypadków nadmiernego
ich rozrostu lub obecności u bezzębnych pacjentów, kiedy to powodują utrudnione przyleganie
protez.19 Niekiedy mogą implikować zaburzenia
mowy i mechaniki narządu żucia, owrzodzenia
błony śluzowej, zaleganie pokarmu lub strach
przed obecnością zmiany nowotworowej. W takich przypadkach najczęściej pacjenci zgłaszają
się do lekarza dentysty w celu konsultacji.23 TP
i TM są diagnozowane wizualnie lub palpacyjnie ze względu na ich znamienny obraz kliniczny.12,19,21,22 Zdjęcia CT wykazują wygórowania
kostne oraz zwiększoną gęstość utkania kostnego
na obrzeżach, a zmniejszoną w częściach centralnych.19 Zdjęcia rtg nie są stosowane w celach diagnostycznych TP i TM, ze względu na ograniczenia projekcji 2D oraz możliwość zaobserwowania
zmian na zdjęciach jedynie w 16,9-33% przypadków.20,23-25 CBCT jest najczęściej używaną metodą
potwierdzającą diagnozę.4 Nie ma wskazań do
biopsji w diagnostyce TP i TM.10
Ryc. 2
Rys. 1_Schemat
Torus Mandibularis.
Rys. 2_Schemat
Torus Palatinus.
Występowanie i charakterystyka
Badania wykazują porównywalną częstość
występowania TP (66%) oraz TM (63,4%).21,26
Prawdopodobieństwo wykrycia wałów żuchwy
u pacjentów z wałami podniebiennymi jest 2 razy
większe niż u pacjentów bez wałów podniebiennych. Wskazuje to na możliwość występowania
wspólnej przyczyny.1,27-29
Egzostozy w jamie ustnej najczęściej pojawiają się w okresie dojrzewania płciowego i wykazują
powolny rozrost przez całe życie.3,30 Często wykrywane są u młodzieży i u osób w średnim wieku – w 3. lub 4. dekadzie życia.10,18,21,31 Najczęściej
(21,7%) egzostozy kostne wykrywa się jednak
w 6. dekadzie życia.1,2
Wykazano różne zależności związane z wielkością rozrostów kostnych oraz wiekiem pacjentów. Pacjenci, mający większe TP i TM są na
implants
4_2015
49
implants_egzostozy kostne
ogół starsi niż osoby posiadające mniejsze wały,
co świadczy o progresji zmian i związku ze starzeniem się organizmu i zmianach w metabolizmie tkanki kostnej.3 Większość badań wskazuje
częstsze występowanie wałów podniebiennych
u kobiet, niezależnie od badanej grupy wiekowej.
Wały żuchwowe występują częściej u mężczyzn,
jednak zależność taka pojawia się dopiero w 4.
dekadzie życia.1,2,18,21,27,29,32-37
Wyraźne różnice w występowaniu TP i TM
zaobserwowano między grupami etnicznymi.3
Wały podniebienne są najczęstsze wśród Azjatów
– Mongołów i Malezyjczyków (47,2%), u mieszkańców Afryki wykazano obecność wałów u 25%
populacji, u Tajów u 23%.1,19 TM najczęściej diagnozowano u Afroamerykanów i Indian (33,8%
badanych).23 Częste występowanie TM jest cechą
charakterystyczną również dla Eskimosów (1015%).14,38 Obserwowano obecność TM w prawidłowo rozwiniętych żuchwach, wskazując na fakt,
iż TM nie bywa diagnozowany u osób z proilem
klasy II.12,15,39-41
TM występuje najczęściej na wewnętrznej
stronie trzonu lub gałęzi żuchwy w okolicy kresy żuchwowo-gnykowej, na wysokości zębów
przedtrzonowych i kłów1,3,6 (Rys. 1). Najczęściej
stwierdza się obustronną obecność TM (86,5%
badanych), dwukrotnie częściej symetryczne położenie niż w różnych lokalizacjach. W przypadku
jednostronnego występowania, TM występuje
częściej po lewej niż po prawej stronie.3 TP zlokalizowane są zazwyczaj w linii pośrodkowej podniebienia twardego, w jego tylnej części, na wysokości zębów przedtrzonowych (47,4%), rzadziej
trzonowych (6,2%)1,3,19 (Rys. 2).
Wały kostne wykazują różnice w kształcie,
w zależności od miejsca występowania. TM określany jest zazwyczaj jako wał sferoidalny, występujący jednostronnie lub obustronnie, pojedynczo
bądź w pakietach. TP przybiera różne kształty:
wrzecionowaty (56%), guzkowy (34,3%), płatowy
(6,4%) lub płaski (3,3%).3,18,28,31
Wyodrębniono wiele klasyikacji oceny wielkości egzostoz, niemniej jednak najczęściej stosowaną i przyjętą klasyikacją jest zaproponowana
przez Reichart’a i wsp.,18 dzielącą przyrost grubości rozrostów kostnych na: mały (poniżej 3 mm),
średni (między 3 a 6 mm) oraz duży (powyżej
6 mm). Wykazano, że w większości przypadków
(65%) egzostozy określane są jako małe. Średnia
wielkość średnicy TP i TM wynosi 20 mm.2,3
50
implants
4_2015
_Leczenie
Leczenie TP i TM polega na chirurgicznym
usunięciu, często jest ono niekonieczne. Główne
wskazania do zabiegu usunięcia wałów stanowią:
zaburzenia połykania i mowy, kancerofobia, urazowe owrzodzenia błony śluzowej podczas żucia
oraz złe przyleganie uzupełnień protetycznych
lub ich częste złamania z tego powodu. Pomimo
braku dowodów bezpośredniego wpływu obecności egzostoz na funkcję połykania oraz mowę,
niektórzy pacjenci mogą zgłaszać trudności
w tych czynnościach ze względu na ograniczenie
dotykania językiem do podniebienia.
Inne, drugorzędowe wskazania do leczenia TP
i TM stanowią: pogorszenie higieny jamy ustnej
spowodowane zaleganiem resztek pokarmowych
oraz względy estetyczne.1,2,19,23,29,37,42 Mimo to,
w większości przypadków występowania rozrostów kostnych nie wdraża się leczenia. Rutynowe
usuwanie wałów jest odradzane przez wielu autorów, ponieważ ich obecność może być pomocna w przyszłości. U pacjentów posiadających pełne łuki zębowe sytuacja taka ma miejsce w chwili
utraty uzębienia, gdy fragmenty kostne mogą zostać wykorzystane jako materiał augmentacyjny
korygujący defekty kości szczęki lub żuchwy, np.
przed zabiegami implantologicznymi.37,42,43
W celu wycięcia wałów pacjent może być
operowany w znieczuleniu miejscowym (do
otworu podniebiennego większego w przypadku TP lub przewodowym w przypadku TM) albo
ogólnym. Rozrosty usuwane są przy użyciu wierteł chirurgicznych po uprzednim odwarstwieniu
płata śluzówkowo-okostnowego. W przypadku
usuwania TM zalecana jest duża ostrożność, ponieważ może dojść do przypadkowego uszkodzenia przez narzędzia chirurgiczne sąsiadującego
z polem operacyjnym przewodu Whartona.6,43
Możliwe komplikacje zabiegu usuwania TP stanowią również: perforacja dna jamy nosowej,
martwica kości spowodowana niedostatecznym
chłodzeniem podczas dłutowania, krwiak wynikły
z przerwania naczyń podniebiennych oraz złamanie blaszki kostnej podniebienia.
W przypadku zabiegu usuwania TM może
dojść do złamania żuchwy, podania środka znieczulającego do naczynia, połknięcia lub zaaspirowania przez pacjenta fragmentów kostnych,
dewitalizacji sąsiadujących zębów, uszkodzenia
przewodów ślinianek albo nerwu językowego,
skaleczenia błony śluzowej oraz słabej adaptacji
implants_egzostozy kostne
płata śluzówkowo-okostnowego. Komplikacje
pozabiegowe stanowią krwiak, obrzmienie, przerwanie ciągłości szwu, zakażenie rany, martwica
kości lub błony śluzowej, neuralgie oraz bliznowacenie błony śluzowej.2,23,42
_Wykorzystanie w augmentacji
Jednym z głównych wskazań do chirurgicznego usunięcia TP i TM jest zamiar zastosowania ich
jako przeszczep kostny. W znieczuleniu miejscowym wykonuje się nacięcia błony śluzowej oraz
odwarstwienie płata śluzówkowo-okostnowego
w miejscach pobierania i wszczepiania kości. Wał
kostny usuwany jest za pomocą wiertła chirurgicznego. Przeszczep kostny wymaga jedynie niewielkiego opracowania w celu dopasowania go
do miejsca biorcy, po czym przytwierdzany jest
pojedynczą śrubą tytanową.42
Autorzy wielu badań dotyczących augmentacji są zgodni, że przeszczep tego typu zapewnia
dobry zarys wyrostka zębodołowego oraz przywraca odpowiednią objętość kości dla ewentualnych przyszłych prac protetycznych.46 Barker42
w swoich badaniach opisał, jak stosując bloczek
kostny pochodzący z TM, skutecznie zwiększył
grubość blaszki kostnej w okolicy 2. zębów siecznych i kłów w szczęce. Proussaefs47 opisał 3 przypadki, kiedy po przeszczepieniu wałów kostnych
otrzymano 4,33 mm przyrostu tkanki kostnej.
Jest to wynik porównywalny z praktykowanymi uprzednio przeszczepieniami z innych miejsc
pobierania bloczków kostnych.46,48 Niektórzy autorzy zwracają jednak uwagę na niepewność długoterminowej stabilności przeszczepów kostnych
ze względu na ich wysoką tendencję do przebudowy i resorpcji. Do tej pory nie zaobserwowano
resorpcji przeszczepu w czasie 2 lat od zabiegu,
nawet w przypadkach wszczepionego implantu.42,49
_Protezy ruchome
Pacjenci użytkujący protezy ruchome wydają się najbardziej odczuwać skutki obecności
TP oraz TM. Ryzyko złamań protez akrylowych
w przypadku występowania średnich i dużych
wałów podniebiennych szacowane jest na 50%.
Owrzodzenia błony śluzowej spowodowane ciągłym urazem ze strony płyty protezy wykryto
u 25% pacjentów mających małe wały żuchwowe.2 Powodem występowania tych dolegliwości
jest trudność w oznaczeniu pobrzeży, a także uszczelnieniu przyszłej protezy w szczęce.
Niektórzy badacze zaznaczają, że protezy ru-
chome w żuchwie nie są problematyczne nawet
przy obecności TM.2 Alternatywą dla zabiegu
chirurgicznego w tej sytuacji jest wzmocnienie
płyt protez materiałem akrylowym, co ułatwia
zarówno wkładanie, jak i wyjmowanie ich z jamy
ustnej przez pacjenta. Inną możliwością jest podścielenie obrzeży płyty protezy szybkopolimerem
lub usunięcie akrylu z protezy w miejscach występowania wałów kostnych.50
Ezzat49 w swoich badaniach opisał przypadek
konstrukcji górnej i dolnej protezy szkieletowej
w kształcie motyla u pacjentki z TP i TM. Wały
kostne nie brały bezpośredniego udziału w stabilizacji protez, dzięki czemu zostały odciążone.
Pacjenci leczeni protetycznie powinni zostać pouczeni o konieczności odbywania regularnych
wizyt kontrolnych w celu uniknięcia niszczenia
protez.2 Najczęściej proponowanym i być może
najlepszym rozwiązaniem dla użytkujących protezy pacjentów posiadających TP lub TM jest wykonanie uzupełnień protetycznych na implantach.50
_Podsumowanie
Wały podniebienne i żuchwowe są najczęściej
występującymi egzostozami jamy ustnej, często
niewykazującymi żadnych objawów poprzedzających ich wykrycie. Ze względu na ich lokalizację
i stopniowy wzrost mogą sprawiać trudności,
szczególnie u starszych ludzi użytkujących protezy. Z tego powodu wskazana jest dokładna
diagnostyka kliniczna lub radiologiczna, oparta
o badanie CBCT._
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
_autorzy
Joanna Łuniewska, Magdalena Świątkowska, Kazimierz Szopiński
Zakład Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: prof. dr hab. Kazimierz Szopiński
Andrzej Wojtowicz
Zakład Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: prof. dr hab. Andrzej Wojtowicz
Kontakt:
Joanna Łuniewska
Wydział Lekarsko-Dentystyczny
Zakład Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Nowogrodzka 59, 02-006 Warszawa
Tel.: 508 104 847
E-mail: [email protected]
implants
4_2015
51