Wstrząs kardiogenny

Wstrząs kardiogennyfarmakoterapia
Rafał Drwiła
Uniwersytet Jagielloński
Alexandre Mebazaa MD, PhD.
Département d'AnesthésieRéanimation-SMUR, Hôpital
Lariboisiere, Université Paris 7 Paris
Diderot, Francja
Medical Clinic II (Cardiology/Angiology/Intensive Care Medicine),
University Heart Centre Luebeck, University Hospital SchleswigHolstein,
Definicja niewydolności serca (chory musi zaprezentować 3
elementy)
Objawy podmiotowe (np. duszność, obrzęki
wokół kostek i zmęczenie)
Objawy przedmiotowe (np. podwyższone ciśnienie w żyłach
szyjnych, trzeszczenia nad polami płucnymi oraz
przemieszczenie uderzenia koniuszkowego)
Nieprawidłowości budowy lub czynności serca
potwierdzone obiektywnie
Ostra niewydolność serca to zespół objawów występujący
w 4 fenotypach klinicznych
1. nasilenie lub dekompensacja przewlekłej NS
2. obrzęk płuc
3. nadciśnieniowa NS
4. wstrząs kardiogenny
Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure
Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 14:803–869
Dominuje zastój
zachowana EF
Dominuje hypoperfuzja
obniżona EF
Alexandre Mebazaa MD, PhD.
Département d'AnesthésieRéanimation-SMUR, Hôpital
Lariboisiere, Université Paris 7 Paris
Diderot, Francja
Intensive Care Med (2016) 42:147–163
Definicja-trudno o jednolitą
1.systolic blood pressure to be <90mmHg (after adequate fluid
challenge) for 30min or there to be a need for vasopressor therapy to
maintain systolic blood pressure >90mmHg
2. and signs of hypoperfusion (altered mental status/
confusion, cold periphery, oliguria <0.5mL/kg/h for the previous 6 h,
3. or blood lactate >2 mmol/L).
European Journal of Heart Failure (2015) 17,
501–509
Wstrząs kardiogenny
Problem w Europie dotyka 6070 tysięcy pacjentów rocznie
Problem w Polsce 5 tysięcy
pacjentów rocznie
Obecna śmiertelność wczesna
wynosi 40-50 procent
Thiele H, Allam B, Chatellier G, Schuler G, Lafont A. Shock in acute myocardial infarction: the Cape Horn for trials? Eur Heart J 2010;31:1828–
1835.
Aissaoui N, Puymirat E, Tabone X, et al. Improved outcome of cardiogenic shock at the acute stage of myocardial infarction: a report from the
USIK 1995, USIC 2000, and FAST-MI French Nationwide Registries. Eur Heart J 2012;33: 2535–2543.
Przyczyny wstrząsu kardiogennego
-Choroba niedokrwienna serca
-Powikłania mechaniczne (tamponada, zastawki, przecieki)
-Ostra zatorowość płucna
-Zapalenia mięśnia sercowego
-Wady naczyniowe
-Urazy
-inne
Przyczyna:
OZW 80 procent
Inne 20 procent
Śmiertelność:
OZW 40 procent
Inne 24 procent
European Journal of Heart Failure (2015) 17,
501–509
Predyktorem głównym
śmierci jest choroba
wieńcowa
European Journal of Heart Failure (2015) 17,
501–509
Czy wiemy jak leczyć-prace randomizowane??
RCT reperfuzyjne SHOCK,SMASH
RCT lekowe(PRAGUE-gpIIb/IIIa),(TRIUMPH-blokada
NO),(TACTICS-fibrynoliza)
RCT IABP(SHOCK I i II)
Thiele H, Ohman EM, Desch S, Eitel I, de Waha S Management of cardiogenic shock. Eur Heart J. 2015 May 21;36(20):1223-1230
Cały wysiłek na terapię reperfuzyjną i
mechaniczne wspomaganie krążenia
Terapia
reperfuzyjna
Mechaniczne
wspomaganie
Thiele H, Ohman EM, Desch S, Eitel I, de Waha S Management of cardiogenic shock. Eur Heart J. 2015 May 21;36(20):1223-1230
Czy terapia reperfuzyjna załatwi wszystko??????
Spadek rzutu serca
Patologiczna wasodilatacja
SIRS, Sepsa
Niewydolność wielonarządowa
Graf T, Desch S, Eitel I, Thiele H. Acute myocardial infarction and cardiogenic shock: pharmacologic and mechanical hemodynamic support
pathways. Coron Artery Dis. 2015 May 8
Zaawansowanie niewydolności krążenia
Stopień zaawansowania
Stan kliniczny
Kryteria czasu
Poziom 1
Wstrząs kardiogenny
Godziny
Poziom 2
Szybki pogorszenie
Dni do tygodni
Poziom 3
Zależny od inotropów
Tygodnie
Poziom 4
Nawracające objawy niewydolności
Miesiące
Poziom 5
Nietolerancja wysiłku
Miesiące
Poziom 6
Ograniczenie wysiłku
Miesiące
Poziom7
Klasa NYHA III
?
INTERMACS, Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support;
NYHA, New York Heart Association.www.intermacs.org.
Curr Opin Cardiol 2014, 29:244–249
Farmakoterapia wspomagająca wstrząsu
kardiogennego:
-płyny do uzyskania euwolemi
-inotropy i wazopresory
-profilaktyka i leczenie niewydolności
wielonarządowej
Wstrząs kardiogenny 2016 płyny do uzyskania euwolemi
Until
further evidence becomes available, it seems
reasonable to choose the less expensive
crystalloids as first-line treatment,
even for cardiogenic shock.
Wstrząs kardiogenny 2016- inotropy i wazopresory
Despite the frequent use of catecholamines
which are administered
in 90% of
patients in CS, there is only limited
evidence from randomized trials comparing
catecholamines in CS.
Anaesthesia, 2011, 66, pages 965–976
N Engl J Med 2012;367: 1287–1296.
Wstrząs kardiogenny 2016- inotropy i wazopresory
von Scheidt W1 Pauschinger M, Ertl G. Clin Res Cardiol. 2016 Feb 15. [Epub ahead of print] Long-term intravenous inotropes in low-output
terminal heart failure?
Wstrząs kardiogenny 2016- inotropy i wazopresory
SOAP II, Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients II
U pacjentów z niskim ciśnieniem lepiej stosować noradrenalinę niż dopaminę
Lewosimendan u wybranych chorych może być skuteczny
De Backer D, Biston P, Devriendt J,et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010;362:779–
789.
Unverzagt S, Wachsmuth L, Hirsch K, Inotropic agents and vasodilator strategies for acute myocardial infarction
complicated by cardiogenic shock or low cardiac output syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2014.
Wstrząs kardiogenny 2016- inotropy i wazopresory
Jak dawkować ?
Curr Opin Cardiol 2014, 29:250–257
Wstrząs kardiogenny 2015- inotropy i wazopresory
Jak dawkować ?
Wstrząs kardiogenny 2015- inotropy i wazopresory
In the
German–Austrian guideline, a mean arterial
pressure between 65 and 75 mmHg is
recommended.
downregulation of b1-adrenoceptors
reduced cAMP production
Postępy w farmakoterapii ostrej niewydolności serca:
5 istotnych czynników
-definicja ostrej niewydolności serca
nadal podlega zmianom
-dostępne stare leki(inotropy,vasodilatatory,diuretyki) są bardzo tanie
-nakłady wielkiej Pharmy na leki R&D nie są bezlimitowe(wydatki na leki sercowo naczyniowe spadają)
-leki muszą pokazać wydłużenie życia a nie tylko zmniejszenie objawów!
-badania kliniczne są krytykowane za nieoddawanie prawdziwej medycyny !
Acta Pharmaceutica SinicaB (2014),
Wstrząs kardiogenny 2015- inotropy i wazopresory
•Srodki inotropowe-dopamina(n), istaroxime(h-HORIZON), milrinone(e),
enoximone(f), levosimendan(b), omecamtiv mecarbil(m-ATOMIC-AHF).
Vasodilatatory- cinaciguat(k), clevidipine(i), tezosentan(a), nesiritide(c) and
serelaxine(l RELAX-AHF)
Diuretyki- tolvaptan(d) ,rolofylline(g).
Wstrząs kardiogenny 2015- inotropy i wazopresory
Omekamtiw mekarbilu –aktywator
miozyny wydłużający fazę skurczu. Nie
powoduje wzrostu zużycia tlenowego i
nie gromadzą się jony wapnia
wewnątrzkomórkowo.
Pharmacology & Therapeutics 135 (2012) 1–17
Wstrząs kardiogenny 2016inotropy i wazopresory
International Journal of Cardiology 203 (2016) 543–548
Wstrząs kardiogenny 2016
profilaktyka i leczenie
niewydolności wielonarządowej
Wstrząs kardiogenny….
Jung et al. Critical Care 2010, 14:193
Pacjenci którzy przeżyją wstrząs kardiogenny
zawałowy mają podobne rokowanie odległe jak
pacjenci bez wstrząsu.
Jakość życia po roku może być porównywalna
Take home message:
Należy podjąć wszelkie dostępne
działania aby zmniejszyć
śmiertelność we wstrząsie
kardiogennym.
Kurs nr 3 - Intensywna terapia, medycyna ratunkowa, krew
i przetaczanie krwi
30 listopad - 3 grudzień 2016 – Kurs nr 3