nowotwory_lite_u_ ml.. - e
Transkrypt
nowotwory_lite_u_ ml.. - e
Nowotwory lite u młodych dorosłych Nietypowe i klasyczne objawy, nietypowych w tym wieku chorób WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH” PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r. Miejsce nowotworów wśród przyczyn zgonów u dzieci • Nowotwory są drugą, statystyczną przyczyną zgonów u dzieci - po wypadkach, urazach,zatruciach • Nowotwory są pierwszą wśród chorób przyczyną zgonów u dzieci Epidemiologia nowotworów Geny naprawy DNA - hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2 - ich uszkodzenie uniemożliwia rozpoznawanie oraz naprawę uszkodzeń DNA - mutacja genu mutatorowego umożliwia powstawanie kolejnych mutacji genomu – uruchamia kaskadę zdarzeń prowadzących do transformacji nowotworowej Geny - CYP, GST - fenotyp „zły metabolizer” często jest skojarzony z komórką nowotoworową – większa podatność na oddziaływanie szkodliwych czynników środowiska Epidemiologia nowotworów Czynniki predestynujące do powstawania nowotworów: - zespół Downa – 1 % dzieci zachoruje na białaczkę przed ukończeniem 10 rż (60% ALL, 40%AML) - zespół Turnera (mozaika) luz zespół niewrażliwości na androgeny – 25% ryzyko zachorowania na gonadoblastomę - zespół WAGR – Tu Wilms + aniridia + zaburzenia ukłądu moczowo-płciowego + upośledzenie umysłowe – uszkodzenie genu supresorowego WT1. WT2. 40% przypadków nerczaka występuje rodzinnie Epidemiologia nowotworów cechy przenoszone autosomalnie dominująco: - mutacja jednego allelu genu Rb – retinoblastoma, osteosarcoma, czerniak złośliwy, najczęściej skojarzona z obustronną lub rozsianą formą nowotworu - mutacja genu p53 – najczęściej występujące w nowotworach zaburzenie genetyczne – zespół Li-Fraumeni – zwiększona podatność zachorowania na mięsaki, białaczki, raka sutka, raka kory nadnerczy, nowotwory OUN - zespół genów odpowiedzialnych za MEN – multiple endocrine neoplasia – zachorowania na nowotwory tarczycy, przytarczyc, trzustki, przysadki mózgowej, nadnerczy - neurofibromatoza typ I – mutacja protoonkogenu ras - nowotwory OUN, osłonek nerwów obwodowych, AML - stwardnienie guzowate – hamartoma, opóźnienie umysłowe, angiofibroma, rhabdomyoma w sercu, astrocytoma, hemartoma siatkówki - zespół von Hippel-Lindau – uszkodzony gen VHL odpowiedzialny za procesy transkrypcji – rek nerki, pheochromocytoma, naczyniaki móżdżku i siatkówki Epidemiologia nowotworów cechy przenoszone autosomalnie recesywnie: -Xeroderma Pigmentosum – zaburzenia genów naprawy DNA i regulujących transkrypcję – skłonność do nowotworów skóry łącznie z czerniakiem złośliwym - ataxia-teleangiectasia – uszkodzony gen naprawy DNA – ATM. Zespół nadwrażliwości na promieniowanie – ataxia, teleangiektazja, skłonność do rozwoju chłoniaków - anemia Fanconiego – wrodzona łamliwość chromosomów, zespół wad wrodzonych i niewydoności szpiku, nadmierna wrażliwość na działanie środków alkilujących, w patogenezie udział ok 12 genów stany obniżonej odporności - ciężki złożony niedobór odporności - zespół Wiskotta-Aldricha – trombocytopenia, egzema, upośledzenie funkcji limfocytów T – skłonność do rozwoju chłoniaków - zespół limfoproliferacyjny indukowany wirusem EBV - infekcja HIV – mięsak Kaposiego, chłoniaki (szczególnie w OUN), leyomyosarcoma Epidemiologia nowotworów Czynniki środowiskowe -promieniowanie jonizujące – bomba atomowa, diagnostyka RTG u ciężarnych – dane niepewne! - promieniowanie elektromagnetyczne? - toksyny: dioksyny – ziarnica złośliwa, AML, rak tarczycy trichloroetan – białaczki pestycydy – guzy OUN rozpuszczalniki organiczne – guzy OUN, neuroblastoma, hepatoblastoma metale ciężkie – hepatoblastoma, guz Wilmsa, białaczka produkty ropopochodne - hepatoblastoma, guz Wilmsa, białaczka chemioterapia - białaczka Epidemiologia nowotworów • W Polsce na chorobę nowotworową choruje ok. 118 dzieci/1mln osób, w USA – 125 na 1 mln, Nigeria – 155 na 1 mln, Fidżi – 40 na 1 mln • W rejonie obejmującym 50-75tys. dzieci obserwuje się ok 10-15 zachorowań rocznie • W ogólnej populacji chorych na nowotwory dzieci stanowią 0,5% - 1.0% •50% wszystkich zachorowań wśród dzieci stanowią białaczki i chłoniaki • różnice pomiędzy zapadalnością zależą od rasy (u murzynów częściej chłoniaki, sa. Ewing, rak tarczycy) • ... wieku: - dorośli – 80-88% nowotwory nabłonkowe – raki - młodzież – osteosarcoma, guz Ewing. HD, guzy germinalne - dzieci – białaczka, u chłopców guzy germinalne - Pierwszy wierzchołek zachorowań (do 4 roku życia) tłumaczy się przewagą u małych dzieci guzów embrionalnych, rozwijających się w tkankach, których rozwój nie został całkowicie zakończony. - niemowlęta- NBL, guz Wilmsa, retinoblastoma • ... i płci - przewaga chłopców – chłoniaki, białaczka, NBL, guzy OUN, mięsaki tk miękkich - przewaga dziewcząt – gonadalne guzy zarodkowe, rak kory nadnerczy, rak tarczycy ZESPOŁY GENETYCZNE Z RYZYKIEM NOWOTWORU zespoły przewodu pokarmowego Zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej – mutacja genu APC – ryzyko raka jelita grubego i hepatoblastoma Dziedziczny rak jelita grubego bez polipowatości – zespól Lych – mutacje w obrębie genów naprawy Zaburzenia związane z dziedziczeniem autosomalnie dominującym Retinoblastoma – mutacja genu Rb. U nosicieli ryzyko czerniaka i osteosarcoma Zespół Li-Fraumeni – mutacja genu p53 – u nosicieli wzrost ryzyka : RMS, białaczki, guzów mózgu, guzów kości, raka piersi Klasyfikacja nowotworów dziecięcych I. II III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. białaczki chłoniaki nowotwory CUN nowotwory układu współczulnego retinoblastoma nowotwory nerek nowotwory wątroby nowotwory kości mięsaki tkanek miękkich nowotwory zarodkowe nowotwory nabłonkowe inne Rocznie w Polsce rozpoznaje się 1000-1200 nowych zachorowań na nowotwory złośliwe u dzieci. CZĘSTOŚĆ POSZCZEGÓLNYCH TYPÓW NOWOTWORÓW W % W POLSCE I EUROPIE Polska • • • • • • • • Białaczki Guzy mózgu Chłoniaki Nowotwory układu nerwowego Nowotwory tkanek miękkich Nowotwory nerek Nowotwory kości Inne nowotwory zarodkowe retinoblastoma nowotwory wątroby nowotwory nabłonkowe J.Kowalczyk 28,7 16,3 14,3 6,9 6,6 6,5 8,2 1,3 5,8 2,7 1,5 1,3 Europa 33,5 22,6 9,9 6,8 6,0 6,9 4,2 0,2 2,3 3,3 0.9 1,8 Przewiduje się, iż w pierwszej dekadzie bieżącego stulecia jedna osoba spośród 900 dorosłych między 18 a 44 rokiem życia jest ozdrowieńcem z choroby nowotworowej przebytej w dzieciństwie. Klasyfikacja nowotworów Dzieci - od 0 do końca 17 r.ż. U dorosłych - narządowa, u dzieci - histologiczna Różna częstość występowania poszczególnych nowotworów Różna dynamika wzrastania Różnice w etiologii? Wyniki leczenia Cechy charakterystyczne histopatologii nowotworów wieku dziecięcego Rzadkość pojawiania się typowych raków z nabłonka gruczołowego błon śluzowych lub nabłonka wielowarstwowego płaskiego, w przeciwieństwie do patologii dorosłych: Około 92 % wszystkich nowotworów dziecięcych – charakter nienabłonkowy Około 80 – 88 % nowotworów dorosłych – nowotwory nabłonkowe Zmiana proporcji między 15 a 18 rokiem życia Problemy prewencji nowotworów dziecięcych DOROŚLI DZIECI Często długi czas ekspozycji na kancerogeny Zwykle niewyjaśniona etiologia, często we wczesnym dzieciństwie Skłonność rodzinna do określonych nowotworów – możliwość badań przesiewowych Możliwość występowania na podłożu wrodzonych deficytów immunologicznych i innych zespołów chorobowych Częste występowanie i charakterystyczne dolegliwości – duża czujność onkologiczna lekarzy rodzinnych Rzadsze występowanie, niespecyficzne objawy – niewystarczająca czujność onkologiczna Często leczenie lokalne, mały odsetek wieloletnich obserwacji po wyleczeniu ze względu na podeszły wiek Intensywne leczenie systemowe, skojarzona CHT, RT, BMT – zwiększenie ryzyka wtórnych nowotworów wiele lat po wyleczeniu Ogromna rola prewencji oraz badań przesiewowych Zapobieganie nowotworom praktycznie NIEMOŻLIWE !!! Istotne wczesne wykrywanie, związane z lepszym rokowaniem Nowotwory u dzieci • • • • • • Czy zwiększa się liczba zachorowań ? Jaka jest przyczyna choroby ? Czy można ją wcześniej rozpoznać ? Czy można ją wyleczyć ? Jakie mogą być następstwa? Czyn różnią się od nowotworów dorosłych Polska populacja w wieku 0 –17 lat 1995 r - 10.644.803 1996 r - 10.417.517 1997 r - 10.165.537 1998 r. - 9.888.636 1999 r. - 9.613.822 2000 r. - 9.305.936 2001 r. - 8.971.182 2002 r. - 8.704.011 2003 r. – 8.474.026 2004 r. - 8.219.185 2005 r. - 7.863.799 2006 r. - 7.761.094 J.Kowalczyk 19 Populacja polska a populacja standardowa Europy Gr. wiekowa Polska 0 - 4 lat 5 - 9 lat 10 -14 lat 15 - 17 lat 1.780.631 1.982.614 2.425.930 1.674.930 0-17 lat 7.863.799 J.Kowalczyk Standardowa 8% 7% 7% 4,5% 26.5% 3.040.000 2.660.000 2.660.000 1.710.000 10.109.750 Nowotwory u dzieci Czy zwiększa się liczba zachorowań ? Jaka jest przyczyna choroby ? Czy można je wcześniej rozpoznać ? Czy można je wyleczyć ? Jakie mogą być następstwa? 21 Zachorowania na nowotwory dziecięce 110-130 / 1 mln dzieci 5-10 nowych przypadków rocznie w rejonie 50-75 tys.dzieci ryzyko zachorowania w ciągu 15 lat życia: Europa 0.0012 (0.12%) 12/10.000 - 0.0017 (0.17%) 17/10.000 Polska 0.16% (ok.1/625) 22 Zwiększanie się liczby zachorowań: • guzy mózgu • nerwiak zarodkowy • ALL Polska Ok. 1100 – 1200 nowych rozpoznań nowotworów dziecięcych rocznie Ok. 2200 – 2500 dzieci w czasie intensywnej terapii Ok. 12 000 dzieci monitorowanych po zakończonym leczeniu 24 Największa częstość zachorowań 1 r.ż. -neuroblastoma, retinoblastoma, hepatoblastoma 2 - 4 r.ż. - ALL wiek młodzieńczy - ch. Hodgkina, mięsak kościopochodny, mięsak Ewinga wiek niemowlęcy, następnie 10 -14 l. fibrosarcoma Częstość poszczególnych typów nowotworów inne; 0,3 nabłonk.; 2 zarodkowe; 5,8 mięsaki; 6,6 białaczki; 26,4 kości; 8,2 wątroba; 1,5 nerki ; 6,5 retinobl.; 2,9 chłoniaki; 15,8 ukł.wsp.; 6,9 oun; 22,2 Leczenie onkologiczne CHEMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA + CHIRURGIA + INTENSYWNA TERAPIA W Polsce wszystkie dzieci leczone są w ośrodkach akademickich zrzeszonych w Polskiej Grupie ds Leczenia Białaczek i Chłoniaków oraz w Polskiej Grupie ds Leczenia Guzów Litych, które ustalają wspólny standard postępowania oparty najczęściej na protokołach europejskich i amerykańskich. Obecnie w Polsce nie ma zasadniczych różnic w terapii, dostępie do nowoczesnych leków, metod diagnostycznych itp. w porównaniu z innymi krajami. Wyniki leczenia również nie odbiegają od danych spotykanych w literaturze światowej. Chemioterapia • leczenie przy użyciu środków hamujących podziały lub zabijające komórki nowotworowe • ma działanie systemowe • podstawowym mechanizmem działania cytostatyków jest wprowadzenie komórki na drogę programowanej śmierci - apoptozy Grupy leków przeciwnowotworowych 1.Leki cytotoksyczne (CYTOSTATYKI) - Leki alkilujące - Antymetabolity - Antybiotyki przeciwnowotworowe - Leki pochodzenia roślinnego 2. Hormony i związki modyfikujące działanie hormonów 3. nasilają przeciwnowotworową odpowiedź immunologiczną gospodarza - np modulatory odpowiedzi biologicznej. 4. Inne leki przeciwnowotworowe Chemioterapia 7. Inne leki przeciwnowotworowe - modulatory odpowiedzi biologicznej na nowotwór oraz najważniejsze nowe i użyteczne starsze leki przeciwnowotworowe - interferony - Il-2 –rituksymab - anty-CD20 - ibritumomab: przeciwciało monoklonalne przeciw CD20 sprzężone z izotopem 90Y - tositumomab: przeciwciało monoklonalne przeciw CD20 sprzężone z izotopem 131I, - Gleevec - inhibitor kinazy tyrozynowej BCR-ABL patologicznie nadaktywnej w komórkach nowotworowych, szczególnie białaczkowych, - L-asparaginaza - enzym rozkładający asparaginę, niszczy komórki białaczkowe, które w przeciwieństwie do zdrowych, nie mogą same syntetyzować tego aminokwasu - retinoidy – stymulują dojrzewanie komórek - hydroksymocznik – użyteczny w leczeniu CML Chemioterapia Ogólne zasady chemioterapii przeciwnowotworowej 1. Chemioterapia wskazana jest w wypadku procesów uogólnionych i obecności przerzutów. W przypadku niektórych guzów litych chemioterapia jest leczeniem z wyboru (np.ziarnica złośliwa). W przypadku procesów umiejscowionych głównym leczeniem jest leczenie lokalne tj. interwencja chirurgiczna i radioterapia. 2. Chemioterapia może być jedyną metodą leczenia choroby nowotworowej lub może być stosowana jako chemioterapia wspomagająca (adjuvant chemiotherapy, podawanie leków po zabiegu chirurgicznym w celu eliminacji mikroprzerzutów) oraz chemioterapia wstępnie wspomagająca (neoadjuvant chemiotherapy, podawanie leków przed interwencją chirurgiczną w celu zmniejszenia masy guza. 3. Chemioterapia może być stosowana jako leczenie systemowe oraz miejscowo (podawanie leków do tętnicy zaopatrującej dany obszar np. do tętnicy wątrobowej w przypadku przerzutów do wątroby). Leczenie chirurgiczne • Wspólnie z chemioterapią i radioterapią część onkologicznego leczenia skojarzonego • W wielu nowotworach radykalna resekcja guza jest istotnym warunkiem pełnego wyleczenia i znacząco poprawia rokowanie • Rozwój nowych technik chirurgicznych (laser, nóż ultradźwiękowy, laparoskopia, torakoskopia itp), materiałów (endoprotezy kości), metod obrazowania (MR, TK), opieki przed- i pooperacyjnej, anestezjologii dziecięcej pozwolił z jednej strony na usunięcie guzów uważanych do tej pory za nieoperacyjne z maksymalnym oszczędzeniem tkanek zdrowych i zminimalizowaniem ryzyka powikłań • niejednokrotnie postępowanie chirurgiczne jest uzależnione od wyniku oceny histopatologicznej materiału pobranego na drodze biopsji guza Leczenie chirurgiczne I. Diagnostyka aspiracyjna biopsja cienkoigłowa (BAC) – nakłucie igłą powierzchniowych guzów pod kontrolą wzroku, USG, RTG. Zaleta: mała inwazyjność, możliwość wykonania bez znieczulenia ogólnego. Wada: mała ilość materiału do badania histopatologicznego, przypadkowość miejsca aspiracji, brak możliwości oceny pełnej architektoniki histopatologicznej. U dorosłych wykonywana stosunkowo często, w onkologii dziecięcej niewielkie zastosowanie. biopsja otwarta – zabieg połączony z częściową (w przypadku niekorzystnej lokalizacji, dużej rozległości, naciekania życiowo istotnych struktur) lub całkowitą resekcją guza. Dla diagnostyki histopatologicznej najlepsze fragmenty obwodowe guza (w centralnych często występuje martwica). Zabieg zgodnie z zasadami chirurgii onkologicznej tj. bez przerwania ciągłości tkanek guza, z marginesem zdrowych tkanek. Kanał biopsji powinien być usunięty podczas zabiegu podstawowego. Leczenie chirurgiczne II. Zabieg główny (odroczony) - resekcja mikroskopowo radykalna – zdrowy brzeg wyciętej tkanki bez komórek nowotworowej w ocenie histopatologicznej - resekcja makroskopowo radykalna, mikroskopowo nieradykalna – obecne komórki npl w marginesie zdrowych tkanek - resekcja makroskopowo nieradykalna (częściowa) • dokładna ocena przyległych narządów, tkanek, węzłów chłonnych, w przypadku podejrzenia zajęcia węzłów – ich usunięcie • CHT przedoperacyjna pozwala zmniejszyć masę guza i zakres resekcji chirurgicznej. CHT pooperacyjna i radioterapia lokalna zniszczyć komórki rezydualne w loży po guzie i tkankach sąsiadujących III. Zabieg second-look – usunięcie guza resztkowego, rewizja miejscowa obszaru zajmowanego przez nowotwór - przypadki wznowy miejscowej Leczenie chirurgiczne Przerzuty odległe – najczęściej płuca, ew. wątroba, kości, OUN -chirurgia tylko w przypadku opanowania ogniska pierwotnego w wyniku CHT i/lub radioterapii - głównie dotyczy zmian w płucach, najczęściej w osteosarcoma, czasami pojedyncze zmiany w wątrobie, OUN redukcja masy guza, odbarczenie tchawicy, przełyku, nerwów, naczyń, jelit itp. Leczenie powikłań -perforacja jelit, niedrożność jelit - ropnie - odma płuc - martwica tkanek - zabiegi rekonstrukcyjne, plastyczne, usprawniające - zakładanie gastrostomii, tracheostomii - wyłanianie jelita, moczowodów - usunięcie grzybni Nowotwory przegląd systematyczny Guzy OUN Guzy OUN • 2-gi pod względem częstości nowotwór u dzieci /po białaczkach/, 1-szy z guzów litych • najczęściej 2-7 rż • stosunkowo często jako guz wtórny po zakończeniu leczenia białaczki • defekty genetyczne /z. Li-Fraumeni/ • złośliwość histopatologiczna i lokalna guzów CNS – rozsiew drogą płynu m-r, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, ucisk ważnych życiowo struktur mózgowia Guzy OUN - Histologia: - zdecydowana większość): Astrocytoma (I, II st.), Astr. Anaplasticum (IIIst), Glioblastoma multiforme (IV st.), Oligodendroglioma, Ependymoma, PNETMedulloblastoma - guzy zwojów nerwowych - guzy oponowe - pierwotne chłoniaki mózgu - craniopharyngeoma - guzy naczyniowe - guzy germinalne - guzy przerzutowe Guzy OUN Topografia - guzy podnamiotowe 50-60% (guzy móżdżku, ok.. IV komory, pnia mózgu) - guzy nadnamiotowe 35-40% (guzy półkul mózgowych, ok. siodła tureckiego, III komory, skrzyżowanie wzrokowe) - guzy kanału kręgowego 5% (zwenątrz- i wewnątrzoponowe) wzmożone ciśnienie śródczaszkowe! 40 Guzy OUN - objawy kliniczne: OBJAWY OGÓLNE WZMOŻONE CIŚNIENIE ŚRÓDCZASZKOWE 1. Zmiana zachowania – apatia i senność → rozdrażnienie i płaczliwość 2. Wymioty (zwłaszcza rano) i biegunka 3. Wielkie uwypuklone ciemię 4. Obrzęk tarcz nerwu wzrokowego 5. Ból głowy 6. Zwolnienie akcji serca, wzrost RR 7. Objawy wklinowania mózgu – zaburzenia świadomości, zatrzymanie krążenia i oddychania, odmóżdżeniowe napady toniczne Guzy OUN - objawy specyficzne związane z lokalizacją 1. Móżdżek- zab. równowagi, oczopląs, ataksja, ↓napięcia mięśniowego 2. Pień mózgu – obj. porażenia nn V-XII, niedowłady spastyczne kończyn, zab. czucia 3. Ok. czuciowo-ruchowa – przeciwstronne niedowłady spastyczne, zab. czucia 4. Płaty czołowe – zab. psychiczne, zmiany zachowania 5. Ok. skroniowo-ciemieniowo-potyliczna – zab. mowy, orientacji schematu ciała, agrafia, aleksja 6. Płaty skroniowe – omamu słuchowe, wzrokowe, epi, ubytki pola widzenia 7. Płaty potyliczne - ubytki pola widzenia 8. Ok. analizatora wzrokowego – ślepota korowa 9. Ok. analizatora mowy – afazja 10. Guzy struktur głębokich mózgu – obj. piramidowe, oporny na leczenia ból 11. Guzy komór bocznych – krwawienia dokomorowe 12. Ok. podwzgórza i przysadki – zaburzenia endokrynologiczne 13. Rdzeń kręgowy – odcinek szyjny – porażenie kurczowe czterokończynowe - o. piersiowy – niedowład i porażenie kk dolnych - o. lędźwiowy – niedowłady kk dolnych, porażenia zwieraczy - ból - zaburzenia czucia – zaniki i przeczulica Guzy OUN - RTG czaszki - TK - MR - PET - badanie okulistyczne (dno oka) - punkcja lędźwiowa – obecność komórek nowotworowych w płynie m-r, ↑ poziomu białka przy prawidłowej liczbie elementów komórkowych - biopsja, biopsja stereotaktyczna Guzy OUN Leczenie skojarzone zabieg operacyjny – podstawa wyleczenia!!! radioterapia – duże dawki naświetlań do 55 Gy, <3 rż w ostateczności CHT – medulloblastoma, PNET, astrocytoma III i IV st, , ependymoma - bariera krew mózg - CCNU, cisplatyna, karboplatyna, etopozyd, ifosfamid, cyklofosfamid, adriamycyna, temozolamid Guzy kości Guzy kości Typ histologiczny Łagodne Hematopoetyczne Złośliwe Myeloma Chłoniaki nieziarnicze Chrzęstnopochodne Osteochondroma Chondroma Chondroblastoma Chondromyxoid fibroma Chondrosarcoma Dedifferentiated chondrosarcoma Kostnopochodne Osteoid osteoma Osteoblastoma Osteosarcoma Pochodzenie nieznane Giant cell tumour Sa Ewing Giant cell tumour Histiocytarne Włóknistopochodne Naczyniowe Tłuszczopochodne Neurogenne Fibrous histiocytoma Fibroma MFH Fibrosarcoma Chordoma Osteosarcoma /kostniakomięsak, mięsak kościopochodny/ • najczęściej występujący złośliwy guz kości u dzieci •II dekada życia - skok pokwitaniowy, intensywny wzrost kości na długość • przynasada bliższa k. piszczelowej i strzałkowej przynasada przynasada dalsza k. udowej przynasada bliższa trzonów k. udowej i ramieniowej kości płaskie szkieletu osiowego • przerzuty: → płuca → kości → szpik kostny Osteosarcoma /kostniakomięsak, mięsak kościopochodny/ Osteosarcoma /kostniakomięsak, mięsak kościopochodny/ Osteosarcoma: 1.osteoblastic 2.fibroblastic 3.chondroblastic 4.telangiectatic Lepsze rokowanie, raczej bez meta -paraosteal Osteosarcoma /kostniakomięsak, mięsak kościopochodny/ • Ból, często spoczynkowy! • Widoczny guz, powiększenie obrysu kości, kolana • złamanie patologiczne kości • ↑ fosf. alk. ↑ LDH • RTG kości, klatki piersiowej, TK, scyntygrafia • biopsja otwarta → histopatologia Leczenie skojarzone: CHT przedoperacyjna → zabieg operacyjny /endoproteza, amputacja/ → CHT pooperacyjna Guzy kości OS sunburst pattern Guzy kości OS Guzy kości OS TK MR Guzy kości OS Guzy kości OS Guzy kości OS Guzy kości OS Guzy kości Sa Ewing Sa Ewing family – PNET, Tu Askin glycoprotein MIC-2 (+) /CD99+/ t(11;22) – 95% - EWS/FLI1 lub EWS/ERG objawy ogólne – gorączka, spadek masy, „maska zapalna” Guzy kości Sa Ewing Guzy kości Sa Ewing Guzy kości Sa Ewing Guzy kości Osteosarcoma Sa Ewing 2 dekada 2 dekada wszystkie rasy białą dominuje M/Ż 1.5/1 M/Ż 1.5/1 kom. wrzecionowate prod. osteoid niezróżnicowany, drobnokrągłokomórkowy prawdopodobnie poch. neuronalne RB, Li-Fraumeni, ch. Pageta, radioterapia predyspozycje nieznane przynasady k. długich nasady k. długich, k. płaskie ból miejscowy i obrzęk często uraz w wywiadzie ból miejscowy i obrzęk gorączka zmiany sklerotyczne, rzadziej lityczne, sunburst pattern zmiany głównie lityczne, reakcja okostnowa, onion skinning Guzy kości Osteosarcoma Sa Ewing Sa Ewing, osteomyelitis osteomyelitis, ziarniniak kwasochłonny, NHL, NBL, RMS, LCH płuca, kości, szpik kostny płuca, kości, szpik kostny CHT CHT, radioterapia resekcja guza pierwotnego resekcja guza pierwotnego surv – 70% bez meta - <20% z meta!!! surv – 60% bez meta - 20-30% z meta!!! MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH U DZIECI MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH heterogenna grupa nowotworów rozwój z embrionalnej tkanki mezenchymalnej i neuroektodermalnej wspólne cechy biologiczne, kliniczne, strategia leczenia pseudorozprężający wzrost ograniczane przez bariery naturalne szerzenie się wzdłuż przestrzeni i otworów naturalnych, naciekają sąsiadującą tkankę guzy inwazyjne miejscowo, z tendencją do nawrotu w miejscu ogniska pierwotnego tworzenie przerzutów głównie drogą krwionośną w 20% już w chwili rozpoznania rozsiana postać choroby EPIDEMIOLOGIA • 6,5% wszystkich nowotworów dziecięcych • najczęstsze u dzieci w wieku 2-6 lat oraz u młodzieży powyżej 12 roku życia • występują niezależnie od płci • najczęstszy (70% mięsaków dziecięcych) - mięsak prążkowanokomórkowy (RMS) ETIOLOGIA Nieznana powstawanie na bazie mutacji germinalnych (10% dziecięcych MTM) Zwiększona częstość występowania w wielu zespołach chorobowych (Li-Fraumeni, BeckwithWiedmann Gardnera, Wernera, Gorlina, neurofibromatoza, wrodzony zespół alkoholowy) częste współwystępowanie RMS z wrodzonymi anomaliami układu moczowo- płciowego lub CNS CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA POSZCZEGÓLNYCH TYPÓW MTM 6 ,5% INNE; 2% ; 2, 0% 3, S NF ; US ET PN SS – mięsak maziówkowy FS – włókniakomięsak % ,1 ;6 EE S; RMS – mięsak prążkowanokomórkowy 3 ,6 % FS; 4, 0% EES – pozakostny mięsak Ewinga PNET – prymitywny guz SS; 10,2% RMS; 69,0% neuroektodermalny US – mięsaki niezóżnicowane NFS - nerwiakowłókniakomięsak TRANSLOKACJE W NOWOTWORACH TKANEK MIĘKKICH aktywacja protoonkogenów przez amplifikację lub aranżację genów utrata genów supresorowych procesu nowotworowego przez delecję lub inaktywację tworzenie białek fuzyjnych poprzez translokacje chromosomalne TRANSLOKACJE W NOWOTWORACH TKANEK MIĘKKICH Mięsak prążkowanokomórkowy PAX3-FKHR pęcherzykowy PAX7-FKHR t(2;13)(q35;q14) t(1;13)(p36;q14) Guzy rodziny Ewinga EWS-FLI1 EWS-ERG t(11;22)(q24;q12) t(21;22)(q22;q12) Sarcoma synoviale SYT-SSX1 SYT-SSX2 t(X;18)(p11;q11) t(X;18)(p11;q11) Desmoplastyczny guz drobnookrągłokomórkowy EWS-WT1 t(11;22)(p13;q12) Fibrosarcoma wrodzona, Nerczak mezoblastyczny ETV6-NTRK3 t(12;15)(p13;q25) Jasnokomórkowy mięsak tkanek miękkich EWS-ATF1 t(12;22)(q13;q12) Myxoid lipocarcoma FUS-CHOP EWS-CHOP t(12;16)(q13;p11) t(12;22)(q13;q12) Myxoid chondrosarcoma EWS-CHN t(9;22)(q22;q13) -- 186 bp pax3-fkhr -- 183 bp pax7-fkhr Elektroforeza w żelu agarozowym produktów RT-PCR pacjentów z RMA obrazowanie metodą FISH MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH RHABDOMYOSARCOMA NON-RHABDO SARCOMAS 75 RHABDOMYOSARCOMA (RMS) • najczęstszy spośród dziecięcych MTM (do 69%) • pochodzenie – pierwotne komórki mezenchymalne, prekursory mięśni poprzecznie prążkowanych • występowanie 70% dziecięcych RMS przed 10 r.ż. • szczyty zachorowalności: – 2 – 5 lat – okres dojrzewania TYPY HISTOLOGICZNE RMS zarodkowy - oczodół, układ moczowo–płciowy, głowa i szyja groniasty – pęcherz moczowy, pochwa, nosogardziel pęcherzykowy - kończyny pleomorficzny – rzadko u dzieci GRUPY ROKOWNICZE RMS W OPARCIU O BADANIE HISTOLOGICZNE DOBRE ROKOWANIE POŚREDNIE ROKOWANIE ZŁE ROKOWANIE • typ groniasty typ zarodkowy typ pęcherzykowy • typ wrzecionowatokomórkowy LOKALIZACJA GUZA PIERWOTNEGO gałka oczna głowa i szyja bez manifestacji okołooponowej głowa i szyja z zajęciem okołooponowym układ moczowo – płciowy z zajęciem pęcherza moczowego lub gruczołu krokowego z zajęciem pochwy, sromu, macicy, okolicy okołojądrowej kończyny inne AKTYWNOŚĆ BIOLOGICZNA RMS ogromna agresywność guza naciekanie okolicy wzdłuż powięzi tworzenie przerzutów •droga chłonna i krwionośna •u 20% dzieci przerzuty obecne w momencie rozpoznania •najczęstsza lokalizacja: płuca, węzły chłonne, kości, szpik •rzadziej: wątroba, mózg, sutek OBJAWY KLINICZNE W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI GŁOWA I SZYJA gałka oczna - zez, zwężenie szpary powiekowej, wytrzeszcz gałki ocznej, obrzęk spojówki, zaczerwienienie powiek nosogardziel – obstrukcja dróg oddechowych, mowa nosowa, lokalny ból, dysfagia, porażenie nerwów czaszkowych zatoki przynosowe – obrzęk, ból, sinusitis, obstrukcja, porażenie nerwów czaszkowych ucho środkowe – polipowaty twór, przewlekłe zapalenie ucha, wyciek krwi, porażenie nerwów czaszkowych krtań – chrypka, męczący kaszel szyja – dysfagia, dusznośc, zespół Hornera OBJAWY KLINICZNE W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI – UKŁAD MOCZOWO - PŁCIOWY pochwa – gronowate masy, „wypadające” z jej światła trzon macicy – śluzowokrwista wydzielina z pochwy pęcherz moczowy - polipowaty guz pobliża trójkąta, nawracające ZUM, krwiomocz, krwinkomocz, uniemożliwienie odpływu moczu prostata – rozległy guz miednicy małej, zaparcia, dysuria jądro – guz długo bezobjawowy OBJAWY KLINICZNE W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI – KOŃCZYNY głęboko wewnątrz masy mięśniowej długo bezobjawowe zmianie może towarzyszyć siniaczenie szybkie zajęcie węzłów chłonnych i rozsiew OBJAWY KLINICZNE W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI – INNE LOKALIZACJE okolica przykręgosłupowa – jednostronne, asymetryczne zgrubienie, objawy korzeniowe przestrzeń zaotrzewnowa drogi żółciowe, powłoki brzusznej i ściany klatki piersiowej – objawy zależne zniszczenia/ucisku pobliskich struktur śródpiersie – duszność, zespół żyły czczej górnej DIAGNOSTYKA STADIUM dokładne badanie fizykalne: ocena umiejscowienia i rozmiarów guza ocena węzłów chłonnych badania laboratoryjne: morfologia, biochemia (ocena wątroby i nerek) poziom elektolitów badania obrazowe: NMR, TK, USG punkcja szpiku kostnego (+ dwie trepanobiopsje w przypadku przerzutów i w typie pęcherzykowym) scyntygrafia kośćca z użyciem technetu RTG / TK klatki piersiowej biopsja podejrzanych węzłów chłonnych ROZSZERZONA DIAGNOSTYKA ZALEŻNA OD LOKALIZACJI guzy okołooponowe: TK/NMR głowy badanie PMR układ moczowo-płciowy TK/NMR +/- USG przestrzeni pozaotrzewnowej cystouretroskopia z biopsją pęcherza moczowego kończyny TK +/- USG przestrzeni pozaotrzewnowej i węzłów chłonnych (przy zajęciu kończyny dolnej) TK głowy (częste przerzuty do mózgu) biopsja regionalnych węzłów chłonnych tułów TK rdzenia kręgowego mielografia (przy obecności objawów kompresji rdzenia) jama brzuszna TK +/- USG wątroby OCENA KLINICZNEGO STADIUM ZAAWANSOWANIA • systemy IRS oraz TNM (z oceną przed i pooperacyjną) • rozwój CHT mniejsza liczba ograniczenie pierwotnych resekcji znaczenia w/w systemów • próba klasyfikacji pacjentów do leczenia w oparciu o nowe czynniki prognostyczne STADIUM KLINICZNE W OCENIE POOPERACYJNEJ STADIUM IRS I IA IB OKREŚLENIE Guz usunięty doszczętnie makroskopowo i mikroskopowo, bez zajęcia węzłów chłonnych - ograniczony do narządu - wychodzący poza narząd STADIUM pT pT1 pT2 II II A II B II C Guz usunięty makroskopowo, lecz niedoszczętnie mikroskopowo i - regionalne węzły chłonne nie zajęte - regionalne węzły chłonne zajęte, ale usunięte - regionalne węzły chłonne zajęte i nie usunięte pT3a III Niedoszczętna resekcja z pozostawieniem resztek guza lub tylko biopsja z rozsiewem komórek nowotworowych do okolicznych tkanek i jam ciała pT3b pT3c IV Wyjściowo przerzuty odległe lub wyjściowe zajęcie pozaregionalnych węzłów chłonnych pT4 STADIUM KLINICZNE WG SYSTEMU TNM T0: nie stwierdza się obecności guza pierwotnego T1: guz ograniczony wyjściowo do jednego narządu lub tkanki : T1a : największa średnica guza =< 5 cm T1b : największa średnica guza > 5 cm T2: guz wyjściowo wychodzący poza narząd lub tkankę: T2a : największa średnica guza =< 5 cm T2b : największa średnica guza > 5 cm TX: brak adekwatnych danych o wyjściowych rozmiarach guza (oceniać jak T2). T N0: nie stwierdza się zajęcia regionalnych węzłów chłonnych N1: zajęcie regionalnych węzłów chłonnych NX: brak adekwatnych danych o stanie węzłów chłonnych (oceniać jak N0). REGIONALNE WĘZŁY CHŁONNE : głowa/szyja - szyjne i nadobojczykowe; brzuch/miednica - podprzeponowe i biodrowopachwinowe; kończyna górna - pachowe i łokciowe; kończyna dolna - podkolanowe i pachwinowe. M0: nie stwierdza się przerzutów odległych ani zajęcia pozaregionalnych węzłów chłonnych M1: przerzuty odległe lub zajęcie pozaregionalnych węzłów chłonnych MX: brak adekwatnych danych o obecności przerzutów (oceniać jak M0). PRZERZUTY ODLEGŁE - zajęcie węzłów chłonnych pozaregionalnych, (czyli drugiego piętra po stronie guza) - zajęcia węzłów chłonnych po stronie przeciwnej, nawet jeśli odpowiadały węzłom regionalnym N M ISTOTNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE status T – istotny we wszystkich lokalizacjach poza zajęciem gałki ocznej typ histopatologiczny zarodkowy – lepsze rokowanie pęcherzykowy – złe rokowanie wiek w momencie diagnozy (najlepsze rokowanie 1-9 lat) stadium zaawansowania odpowiedź na leczenie czynniki biologiczne ZABIEGI CHIRURGICZNE OKALECZAJĄCE: NIEOKALECZAJĄCE: •Enukleacja •Operacje twarzoczaszki lobektomia płuca •prowadzące do kosmetycznych defektów •Amputacje kończyn częściowa resekcja jelita / wątroby •Wyłonienie jelita •Totalna cystektomia nefrektomia •Trwałe nadpęcherzowe •odprowadzenie moczu częściowa cystektomia •Usunięcie pochwy / macicy jednostronna •Wycięcie gruczołu krokowego orchidektomia/ovariektomia •pneumonektomia •Amputacja kończyny amputacja palca •Lokalna resekcja powodująca •poważne uposledzenie funkcji kończyny RADYKALNOŚĆ ZABIEGU PIERWOTNEGO resekcja R0 – resekcja całkowita, margines mikroskopowo wolny od komórek nowotworowych resekcja R1 – resekcja makroskopowo całkowita z pozostawieniem marginesu z obecnością komórek nowotworowych resekcja R2 - resekcja z pozostawieniem makroskopowych resztek guza RADIOTERAPIA niezbędna metoda miejscowej kontroli nowotworu u pacjentów z mikro/makroskopową chorobą resztkową po resekcji chirurgicznej lub CHT wstępnej wskazania do napromieniania i wybór dawki zależą od: pierwotnej lokalizacji i wielkości guza wieku chorego rozpoznania histopatologicznego rodzaju resekcji pierwotnej ogólnie rekomendowana dawka – 32 – 54 Gy różny czas napromieniania (między 7 a 20 tygodniem terapii) unikanie RT u dzieci < 3 roku życia NOWE TECHNIKI RADIOTERAPII FRAKCJONOWANIE (zwiększenie całkowitej dawki napromieniania podawanej w krótszym czasie, działanie protekcyjne względem zdrowych tkanek) •konwencjonalne – 1.8 Gy 1 x dziennie (CFRT) •hiperfrakcjonowanie – 1.2 Gy 2x dziennie (HFRT) AKCELERACJA (HART) (napromienianie z użyciem przyspieszaczy) BRACHYTERAPIA (LDR, HDR) •u pacjentów po niedoszczętnej resekcji z lokalizacją umożliwiającą założenie aplikatora (otrzewna, pęcherz, prostata, układ rozrodczy) •zmniejszenie ryzyka późnych powikłań CHEMIOTERAPIA CELE CHEMIOTERAPII: eliminacja makro- lub mikroprzerzutów zmniejszenie masy guza pierwotnego w celu umożliwienia lokalnej radioterapii i radykalnej operacji POSZUKIWANIA OPTYMALNEJ STRATEGII TERAPEUTYCZNEJ: zastosowanie CHT z udziałem: winkrystyny, doxorubicyny, aktynomycyny i cyklofosfamidu badania nad rolą ifosfamidu w CHT etoposid – wzmocnienie CHT w grupie wysokiego ryzyka LECZENIE ZALEŻNE OD CZYNNIKÓW RYZYKA: charakter naciekania i wielkość guza kliniczne stadium zaawansowania choroby rodzaj resekcji pierwotnej podtyp histopatologiczny NAJCZĘSTSZE PROTOKOŁY CHT Wyniki Stadium III, grupa RMS EFS w zależności od radykalności zabiegu wtórnego Ucięte Kompletne Log rank test: p=0,02 Kumulowana prop. przeżywających 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Zabieg radykalny n=27 0,0 Zabieg nieradykalny n=10 0 20 40 60 80 Czas (miesiące) 100 120 140 Aktywność proliferacyjna Przeżycie całkowite Kompletne Ucięte Kumulowana prop. przeżywających Test log rank: p=0,03 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 Ki-67<20% n=62 0,1 0,0 0 20 40 60 80 100 120 Czas obserwacji (miesiące) 140 160 Ki-67 >20% n=51 STRATEGIA LECZENIA NIEKTÓRYCH LOKALIZACJI RMS • GAŁKA OCZNA » CHT (VA/IVA) +RT » chirurgia – ograniczona do biopsji i oceny węzłów chłonnych » z powodu bardzo dobrej prognozy dążymy do zredukowania RT • LOKALIZACJA OKOŁOOPONOWA » » » » bez pierwotnej a zwykle również wtórnej resekcji RT stosuje się najszybciej jak to możliwe naświetlanie całego mózgu ograniczone do lokalizacji wewnątrzczaszkowych w innej sytuacji – naświetlanie podstawy czaszki i okolicy guza z marginesem • ZAJĘCIE PĘCHERZA / PROSTATY » unikanie cystektomii » radioterapia ograniczona do pęcherza moczowego » dalsze postępowanie zależy od odpowiedzi na leczenie • LOKALIZACJA OKOŁOJĄDROWA » bardzo dobra prognoza » podstawa to orchidektomia, laparotomię wykonujemy jedynie w przypadku stwierdzenia „niepewnych” węzłów chłonnych » zwykle wystarcza mało intensywna CHT NON-RHABDO SARCOMA • • • • różne pochodzenie indywidualna charakterystyka histologiczna częstsze występowanie u dorosłych niż u dzieci szczyty zachorowalności: • < 5 roku życia • wczesny okres dojrzewania SZCZEGÓLNA BIOLOGIA NIEKTÓRYCH MTM • TENDENCJA DO WZNOWY LOKALNEJ • giant cell fibrosarcoma • fibrous plexiform histiocytoma • fibrous angiomatoid histiocytoma • AGRESYWNE, PRZERZUTUJĄCE GUZY, ZŁA PROGNOZA • extrarenal rhabdoid tumour • intraabdominal desmoplastic small-cell tumour OBJAWY KLINICZNE • • • • • niebolesny guz, najczęściej szybko rosnący objawy wynikające z ucisku nerwów, naczyń mechaniczna niedrożność jelit powiększenie regionalnych węzłów chłonnych odległe przerzuty przy rozpoznaniu (10-12%) WRAŻLIWOŚĆ NA CHT GRUPA A (guzy chemiowrażliwe) leczone jak RMS • pPNET • EOE • undiferentiated sarcoma GRUPA B (guzy o możliwej chemiowrażliwości) leczenie w zależności od oceny po zabiegu chirurgicznym • SS • MFH • infantile FS GRUPA C (niewykazujące chemiowrażliwości) leczenie chirurgiczne – podstawa terapii •juvenile FS •MPNST NAJCZĘSTSZE MTM TYP MTM WIEK UMIEJSCOWIENIE LECZENIE/PROGNOZA pPNET / EOE młodzież klatka piersiowa głowa kończyny Agresywne leczenie systemowe. Prognoza zależna od stadium choroby. Infantile fibrosarcoma < 2 lat kończyny (dystalnie) Bardzo dobre rokowanie. W leczeniu – tylko doszczętna resekcja. Adolescent fibrosarcoma 10 -15 lat kończyny (proksymalnie) MPNST dzieci, młodzież kończyny lokalizacja pozaotrzewnowa Agresywne leczenie chirurgiczne. Zła odpowiedź na CHT / RT Sarcoma synoviale młodzi dorośli kończyny dolne (kolano, stopa) Resekcja. Niepewna odpowiedź na CHT / RT. Rokowanie zależne od stadium. Haemangio-sarcoma rzadko u dzieci wątroba, głowa i szyja Leczenie systemowe. Wysoka złośliwość. Niekorzystne rokowanie. Agresywny wzrost. Zła odpowiedź na CHT / RT. Złe rokowanie. pPNET / EOE słabo zróżnicowana klasa guzów pozaczaszkowych i pozardzeniowych, z okrągłych, charakterystycznych komórek dzieci i młodzi dorośli (mediana 12-15 lat) przerzutuje do węzłów chłonnych, płuc i kości czynniki złego rokowania: rozsiana choroba przy rozpoznaniu w zlokalizowanych postaciach choroby : wielkość guza, lokalizacja (najgorsza – miednica, najlepsza – dystalny odcinek kończyn) duży guz, często zajmuje sąsiadujące kości po leczeniu chirurgicznym pacjenci często wymagają rekonstrukcji, protez FIBROSARCOMA CONGENITAL (INFANTILE) FIBROSARCOMA JUVENILE („ADULT TYPE”) FIBROSARCOMA TYP DOROSŁYCH TYP DZIECIĘCY • proksymalne odcinki kończyn, tułów • złe rokowanie • radykalna resekcja • w razie dużego stopnia choroby resztkowej - dodatkowo RT •dystalne odcinki kończyn • szybko rosnący guz • tylko leczenie chirurgiczne • w guzach nieoperacyjnych CHT • wznowy lokalne mogą wystąpić, • odległe przerzuty – bardzo rzadko SARCOMA SYNOWIALE (SS) MONOFAZOWY DWUFAZOWY (z domieszką tkanki nabłonkowo – gruczołowej) duże stawy – kolana, inne stawy kończyny dolnej istotna jest radykalna resekcja w nieoperacyjnych guzach – CHT + kontrola lokalna CHT/RT obecność odległych przerzutów – złe rokowanie ODLEGŁE NASTĘPSTWA TERAPII • leczenie chirurgiczne poważne ubytki funkcji lub defekty kosmetyczne • naświetlanie głowy zaćma, zespół suchego oka, hipoplazja gałki ocznej, niedoczynność przysadki • lokalizacja pęcherzowa całkowity brak pęcherza, upośledzenie funkcji • następstwa CHT zaburzenia wzrostu i dojrzewania, bezpłodność, kardiomiopatia, defekty neurologiczne, uszkodzenie słuchu, zwłóknienie płuc • wzrost ryzyka rozwoju wtórnych nowotworów GUZ JAMY BRZUSZNEJ Pomyśl o nim! Ból Powiększenie obwodu brzucha Objawy z ucisku (niedrożność mechaniczna, zanerkowa niewydolność nerek, zespół żyły czczej dolnej) Naprzemienne zaparcia i biegunki Nietrzymanie moczu Inne objawy Krwiomocz (guz Wilmsa) Objawy wyrzutu katecholamin, nadciśnienie (Neuroblastoma) Sekrecyjna biegunka (Neuroblastoma) GUZY JAMY BRZUSZNEJ NEUROBLASTOMA GUZ WILMSA MIĘSAKI HEPATOBLASTOMA GUZY GERMINALNE POZAKOSTNY MIĘSAK EWINGA GUZ ŚRÓDPIERSIA Pomyśl o nim! Duszność, kaszel, niewydolność oddechowa Zespół żyły głównej górnej poszerzenie żył szyjnych cechy krążenia obocznego obrzęk i sinica twarzy i przedniej części klatki piersiowej osłabienie Nawracające zapalenia oskrzeli i płuc Inne objawy: Zespół Hornera i ubytki neurologiczne Objawy zespołu lizy guza (szybko proliferujące NHL) GUZ ŚRÓDPIERSIA • Badania dodatkowe – – – – RTG klatki piersiowej (AP i boczne)! TK klatki piersiowej USG (płyn w jamie opłucnowej) Morfologia krwi obwodowej • Skierowanie do specjalisty – Onkolog dziecięcy – Bez pierwotnych interwencji chirurgicznych! GUZY KLATKI PIERSIOWEJ ŚRÓDPIERSIE PRZEDNIE chłoniaki grasiczaki potworniaki białaczki ŚRODKOWE chłoniaki mięsaki przerzuty TYLNE neuroblastoma PNET neurofibro sarcoma Wyleczalność nowotworów u dzieci jest wysoka i wynosi ok. 70 – 80% ALL - 80-% AML - 60% HD - 98% Guz Wilmsa - 80% Osteosarcoma - 60% Przeżycie Nieziarniczy chłoniak złośliwy B leczony wg LMB 89 EFS w zależności od stadium zaawansowania Czas przeżycia RMS. Prawdopodobieństwo przeżycia zależne od stadium Przeżycie 1 2 3 Stadium I 4 Stadium II StadiumIII Stadium IV Lata Osteosarcoma (COSS) EFS w zależności od zaawansowania i możliwości wykonania pierwotnego radykalnego zabiegu chirurgicznego Przeżycie Guz całkowicie usunięty Guz rozległy nieresekowalny całkowicie Lata Wczesne podejrzenie sformułowane przez lekarza I-go kontaktu jest najistotniejszym czynnikiem rokowniczym w chorobie nowotworowej