ewaluacja interna i pielęgniarstwo internistyczne zajęcia praktyczne

PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA
W OŚWIĘCIMIU
INSTYTUT PIELĘGNIARSTWA
EWALUACJA
INTERNA I PIELĘGNIARSTWO INTERNISTYCZNE
ZAJĘCIA PRAKTYCZNE/PRAKTYKI ZAWODOWE
Proszę zaznaczyć ocenę, według podanej skali przy poszczególnych pytaniach.
1.Zakres wiedzy, jaki zdobył/a Pan/i podczas zajęć:
5
4
3
2
2.Zakres umiejętności, jaki zdobył/a Pan/i podczas zajęć:
5
4
3
2
3.Czy sposób przekazywania wiedzy i objaśniania zadań był zrozumiały?
5
4
3
2
4.Czy było coś, co sprawiało Pani/u trudność?
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
5.Czy zwracał/a się Pan/i do prowadzącego o pomoc?
tak
nie
6.Jeżeli tak, to czy ją Pan/i otrzymał/a?
tak
nie.
7.Wzajemną komunikację i pomoc na jaką mogłam liczyć ze strony prowadzącego oceniam na:
5
4
3
2
8.Organizację i sposób prowadzonych zajęć oceniam na:
5
4
3
2
9.Czy było coś, co według Pani/a należy zmienić?
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA
W OŚWIĘCIMIU
INSTYTUT PIELĘGNIARSTWA
WARUNKI ZALICZENIA ZAJĘĆ PRAKTYCZNYCH/PRAKTYK
ZAWODOWYCH W ODDZIALE INTERNISTYCZNYM
Imię i nazwisko studenta…………………………………………………………
Okres odbywania praktyki………………………………………………………..
Przedmiot zaliczenia:
1.Obecność na zajęciach praktycznych/praktykach Liczba
godzin
zawodowych
Ocena
Podpis
2.Znajomość zagadnień przedmiotu w ramach
seminarium:
-epidemiologia, etiologia, objawy, diagnozowanie,
leczenie, rehabilitacja,
opieka nad pacjentem z:
a)chorobami układu krążenia: nadciśnienie tętnicze,
zaburzenia rytmu serca, choroba niedokrwienna
serca, kardiomiopatia, wady serca, niewydolność
serca, ostry zespół wieńcowy, choroby żył i tętnic
b)chorobami układu oddechowego: zapalenie oskrzeli
i płuc, POCHP, astma oskrzelowa, gruźlica,
niewydolność oddechowa
c)chorobami układu pokarmowego: choroba
wrzodowa żołądka i dwunastnicy, choroby zapalne
jelit, choroby trzustki, zapalenie pęcherzyka
żółciowego, choroby wątroby
d)chorobami układu krwiotwórczego: białaczki,
ziarnica złośliwa, chłoniak, niedokrwistość, skazy
krwotoczne
e)chorobami układu moczowego: kłębuszkowe
zapalenie nerek, zespół nerczycowy, zakażenia
układu moczowego, kamica moczowa, nietrzymanie
moczu, niewydolność nerek
f)chorobami metabolicznymi: cukrzyca
g)chorobami tkanki łącznej: reumatoidalne zapalenie
stawów, toczeń układowy, dna moczanowa,
h)chorobami układu wewnątrzwydzielniczego:
choroby podwzgórza i przysadki, choroby tarczycy,
Strona:
2
choroby kory nadnerczy
i)chorobami zakaźnymi:
zakażenia wirusowe, AIDS
3.Prowadzenie
pielęgnowania.
zakażenia
dokumentacji
bakteryjne,
procesu
4.Dokumentowanie stanu pacjenta w raporcie
pielęgniarskim.
5.Edukacja pacjenta i/lub rodziny.
6.Zaliczenie zabiegów pielęgnacyjno-leczniczych
zgodnie z dziennikiem umiejętności zawodowych
7. Postawa studenta na zajęciach
(oceniana
według
kryteriów
społecznych)
kompetencji
Ocena końcowa..........................................................
Podpis prowadzącego……………………………….
Ocena końcowa..........................................................
Podpis prowadzącego……………………………….
Strona:
3
PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA
W OŚWIĘCIMIU
INSTYTUT PIELĘGNIARSTWA
KRYTERIA SAMOOCENY I OCENY UMIEJĘTNOŚCI PRAKTYCZNYCH
STUDENTA W RAMACH ZAJĘĆ PRAKTYCZNYCH/PRAKTYKI
ZAWODOWEJ W ODDZIALE INTERNISTYCZNYM
Funkcja
Świadczenie
i zarządzanie
opieką
pielęgniarską
Umiejętność
Umiejętność
komunikowania się
z pacjentem
i rodziną
Umiejętność oceny
stanu pacjenta
i planowania
Umiejętności
instrumentalne
Uczenie
pacjentów i
członków ich
rodzin
Umiejętność
edukowania
i promowania
zdrowia
Działanie w roli Umiejętność
członka zespołu współdziałania w
terapeutyczneg zespole
Zadania
1.Nawiązuje i podtrzymuje kontakt
terapeutyczny z chorym i jego rodziną,
2.Przejawia empatię w relacji z pacjentem.
3.Wykorzystuje różne metody i techniki
komunikowania się.
4.Modyfikuje sposoby komunikowania się w
zależności od potrzeb, możliwości i stanu
zdrowia pacjenta.
1.Stosuje różne metody zbierania danych
o pacjencie (obserwacja, wywiad, analiza
dokumentacji, pomiary, skale).
2.Analizuje zebrane dane i ocenia stan biopsycho-społeczny chorego.
3.Rozpoznaje samodzielnie i/lub z
pacjentem/rodziną problemy pielęgnacyjne.
4.Określa cele opieki i planuje działania.
5.Modyfikuje plan opieki w zależności od stanu
i możliwości pacjenta.
6.Ocenia efektywność podjętych działań
i uzasadnia konieczność wprowadzenia
zmian.
7.Realizuje i dokumentuje opiekę
pielęgnacyjną w oparciu o wybrany model
pielęgnowania.
1.Realizuje działania pielęgnacyjne zgodnie z
zasadami, algorytmami, procedurami oraz
standardami zabiegów pielęgnacyjnych.
2.Modyfikuje techniki w zależności od potrzeb
pacjenta i możliwości placówki
szkoleniowej.
3.Dokonuje oceny efektywności podjętych
działań i dokumentuje je.
4.Krytycznie ocenia osiągane rezultaty
i własne umiejętności.
1.Rozpoznaje deficyty wiedzy, umiejętności
oraz postawę pacjenta wobec własnej
choroby.
2.Opracowuje z pacjentem/rodziną programy
edukacyjne w zakresie radzenia sobie z
sytuacjami trudnymi oraz wzmacniania
mechanizmów obronnych.
3.Przeprowadza zaplanowane programy
i ocenia rezultaty interwencji edukacyjnej.
1.Efektywnie współpracuje z zespołem
terapeutycznym w procesie pielęgnowania i
prowadzonej terapii.
3
2
Strona:
1
0
4
o
terapeutycznym
Umiejętność
Samoocena i
planowania
działanie na
rzecz praktyki własnego rozwoju
pielęgniarskiej
2. Prezentuje otwarty i życzliwy stosunek do
personelu, studentów.
3. Przestrzega praw pacjenta, zasad Kodeksu
Etyki Zawodowej.
11.Zaplanuje własny rozwój zawodowy
oceniając swoje mocne i słabe strony
22.Ustali priorytetowe cele ukierunkowane na
minimalizowanie deficytów umiejętności.
33.Dokona krytycznej oceny własnych osiągnięć
w zakresie planowanego rozwoju.
LEGENDA:
3 pkt – działania wykonywane samodzielnie zgodnie z zasadami, procedurami, algorytmami i
standardami gwarantującymi wysoką jakość opieki pielęgniarskiej
2 pkt – działania wykonywane po ukierunkowaniu nauczyciela/ opiekuna zgodnie
z zasadami, procedurami, algorytmami i standardami, gwarantującymi wysoką jakość opieki
pielęgniarskiej
1 pkt – działania wykonywane z pomocą nauczyciela/opiekuna, nie w pełni zgodnie z zasadami,
procedurami, algorytmami i standardami, gwarantującymi wysoką jakość opieki pielęgniarskiej
0 pkt – działania wykonywane niezgodnie z zasadami, procedurami, algorytmami i standardami,
gwarantującymi wysoką jakość opieki pielęgniarskiej
Skala punktów i stopni:
0-42 pkt niedostateczny
43-48 pkt dostateczny
47-54 pkt plus dostateczny
53-60 pkt dobry
61-66 pkt plus dobry
67-72 pkt bardzo dobry
Strona:
5
PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA
W OŚWIĘCIMIU
INSTYTUT PIELĘGNIARSTWA
Szpital: ......................................................................
Oddział: ...................................................................................
DOKUMENTACJA PROCESU PIELĘGNOWANIA
PACJENTA W ODDZIALE INTERNISTYCZNYM
Imię i nazwisko studenta:
.................................................................................
Strona:
6
DANE OSOBOWE
Inicjały pacjenta
.........................................................................................................................................
Wiek
.........................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania
 miasto
 wieś
Wykształcenie
 niepełne podstawowe
 podstawowe
 średnie
 mężatka/żonaty
 wdowa/wdowiec
 wyższe
Stan cywilny
 panna/kawaler
Zawód wyuczony
.........................................................................................................................................
Zawód wykonywany
.........................................................................................................................................
Czy wykonywana praca miała wpływ na aktualny stan zdrowia (wg pacjenta)
 NIE
 TAK (jaki?) ................................................................................................................
DANE DOTYCZĄCE HOSPITALIZACJI I LECZENIA
Rozpoznanie lekarskie podstawowe .........................................................................................................................................
Rozpoznania lekarskie dodatkowe
Tryb przyjęcia do szpitala
 nagły
 planowy
Pobyt w szpitalu
 pierwszy
 kolejny
Przebyte zabiegi operacyjne
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Parametry życiowe w dniu przyjęcia lub w dniu zbierania wywiadu pielęgniarskiego:
Tętno ............. u/min
ºC
CTK ........./....... mmHg
Oddech ............. /min
Temp
.................
Alergie:
 nie podaje
 na leki .........................................................................................................................
 na środki odkażające ..................................................................................................
inne ............................................................................................................................
DANE DOTYCZĄCE SYTUACJI:
MIESZKANIOWEJ
Warunki mieszkaniowe/mieszkanie
Metraż ..................m2
Piętro ........................
 Łazienka
 Bieżąca woda
 CO
 WC
Strona:
7
 ciepłe
 zimne
 suche
 wilgotne
RODZINNEJ
1. Liczba osób zamieszkujących wspólnie z pacjentem
...............................................................................................
2. Stosunki panujące pomiędzy poszczególnymi członkami rodziny
 pozytywne
 negatywne
 obojętne
OSOBISTEJ
1. Przyzwyczajenia i upodobania związane z:
 Wypoczynkiem
 bierny
 Snem
.........................................................................................................................................
 Posiłkami
.........................................................................................................................................
 czynny
2. Nałogi:
 Nikotyna
 NIE
 TAK
Pali od ................................................................... lat
Dziennie wypala ..................................... papierosów
 Kawa
 NIE
 TAK
Dziennie wypija .......................................... filiżanek
 Narkotyki
 NIE
 TAK
OCENA POSZCZEGÓLNYCH UKŁADÓW:
1. STAN PSYCHICZNY
A Możliwości umysłowe
1. Rozumienie
 pełne
 częściowe
 brak
2. Zapamiętywanie
 pełne
 częściowe
 brak
3. Przypominanie
 pełne
 częściowe
 brak
4. Myślenie logiczne
 pełne
 częściowe
 brak
 pełna
 częściowa
 brak
 przeszłych
 pełna
 częściowa
 brak
 aktualnych
 pełna
 częściowa
 brak
 przyszłych
 pełna
 częściowa
 brak
3. Ludzi
 pełna
 częściowa
 brak
4. Przedmiotów
 pełna
 częściowa
 brak
Stanu zdrowia(choroby)
 pozytywny
 negatywny
 obojętny
Hospitalizacji
 pozytywny
 negatywny
 obojętny
Pielęgnowania
 pozytywny
 negatywny
 obojętny
B Orientacja
1. Co do pobytu w szpitalu
2. Co do zdarzeń:
C Stosunek pacjenta do:
Strona:
8
Leczenia
 pozytywny
 negatywny
 obojętny
 pomniejszenie
 wyolbrzymianie
 przyjęcie
D Rodzaj reakcji na chorobę
 zaprzeczenie
diagnozy
lekarskiej
E Znaczenie choroby dla pacjenta:
 przeszkoda
 strata
 ulga
 korzyść
 przygnębienie
 gniew
 wartość
F Reakcje emocjonalne na chorobę
 strach
 lęk
 nastrój wyrównany
 nastrój podwyższony
G Sposoby zmagania się z chorobą
 walka
 rezygnacja
 przeciwstawianie się
 pełna
 senność
 stan przedśpiączkowy
 śpiączka
 NIE
 TAK ...........................................................................
2. UKŁAD NERWOWY
Stan świadomości
Drżenia
 zamroczenie
....................................................................................
Drgawki
 NIE
 TAK ...........................................................................
....................................................................................
Niedowłady
 NIE
 TAK ...........................................................................
....................................................................................
Porażenia
 NIE
TAK
Mowa prawidłowa
Rytm czuwania i snu
 TAK ...........................................................................
 Prawidłowy
 .......... NIE
 Nieprawidłowy ..........................................................
3. UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY
a. Tętno
Szybkość
...............................................
Napięcie
...............................................
Rytm
...............................................
b. Ciśnienie tętnicze krwi
..................../ ..........................
uderzeń/min
mm/Hg
c.
Sinica
 NIE
 TAK (lokalizacja) ......................................................
d.
Obrzęki
 NIE
 TAK (lokalizacja) ......................................................
e.
Przesięki do jam ciała
 NIE
 TAK (lokalizacja) ......................................................
f.
Duszność
 NIE
 TAK (rodzaj) .............................................................
g.
Dolegliwości bólowe związane z układem sercowo naczyniowym
Strona:
9
 nie podaje
Charakter:
 TAK (lokalizacja) ......................................................................................................
 tępy
 piekący
 pulsujący
 rwący
 inny ............................................................................
Ustępuje po:
 nitroglicerynie
 zaprzestaniu wysiłku
 odpoczynku
Okoliczności towarzyszące .......................................................................................
4. UKŁAD ODDECHOWY
Liczba oddechów
...............................................
Charakter oddechów
 przyspieszony
 zwolniony
Oddech patologiczny
charczący
 Cheyne–Stokesa
 Kussmaula
Tor oddechu
 brzuszny
 piersiowy
 mieszany
Kaszel
 nie występuje
 wilgotny
 suchy
 napadowy
 chroniczny
 pokasływanie
 nie występuje
 śluzowa
 śluzowo-ropna
 rdzawa
 czerwono-różowa
 pienista
 łatwa
 trudna
Plwocina
/min
 spłycony

Biota
 krwioplucie
Możliwość odkrztuszania
g. Dolegliwości bólowe związane z układem oddechowym
 nie podaje
 TAK (lokalizacja) ......................................................................................................
kłujący piekący gniotący rozpierający inny .......................................
Charakter:
Okoliczności wywołujące/ nasilające dolegliwości bólowe
....................................................................................................................................
h.
Duszność  nie występuje spoczynkowa wysiłkowa napadowa stała
5. UKŁAD POKARMOWY
Waga ............... kg
Wzrost ................. m
BMI = ......................
Stan odżywiania
 prawidłowy
 nieprawidłowy
Stan jamy ustnej
 prawidłowy
 nieprawidłowy
 język
 koloru malinowego
 biały nalot
 suchy
 dziąsła
z
 rozpulchnione
 krwawiące
 zaczerwienione
siną obwódką
 wzmożony ślinotok

Uzębienie
 pełne częściowe  protezy
Rozdrabnianie i żucie
możliwości
pokarmów
 prawidłowe
 częściowe
Połykanie
 prawidłowe
 nieprawidłowe ...........................................................
Dolegliwości zgaga odbijania czkawka
Wymioty
 TAK
próchnica
 brak
wzdęcia

NIE
Strona:
10
i. Nudności 
TAK
 NIE
j. Wydalanie stolca:
 stolec prawidłowy
 stolec nieprawidłowy
k. Dolegliwości bólowe związane z układem pokarmowym
 nie podaje
 TAK (lokalizacja) .....................................................................................................
Charakter ..................................................................................................................
Czas trwania ..............................................................................................................
Pora występowania ....................................................................................................
6. UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY
Diureza
 prawidłowa
 nieprawidłowa

nieprawidłowy
prawidłowy
dobowa ............... ml
godzinowa ........... ml
Sposób wydalania moczu

Dolegliwości bólowe związane z funkcjonowaniem układu moczowo-płciowego:
 nie podaje
 TAK (lokalizacja) .....................................................................................................
Charakter ..................................................................................................................
Czas trwania ..............................................................................................................
d. Obrzęki nie występują  występują
e.
Miesiączkowanie
Lokalizacja
...................................................................................
regularne nieregularne brak
 obfite
skąpe
e. Ciąża (ilość ciąż i przebytych porodów) .....................................................................................................................
Klimakterium
 NIE
 TAK (kiedy?) ............................................................
Świąd sromu
 NIE
 TAK
Wydzielina z pochwy
 NIE
 TAK (jaka?) ..............................................................
7. UKŁAD KOSTNO–STAWOWO-MIĘŚNIOWY
a. Sposób poruszania się
 prawidłowy
 nieprawidłowy ..........................................................
b. Sprzęt ortopedyczny stosowany przez pacjenta .........................................................................................................
c. Dolegliwości bólowe związane z układem kostno-stawowo-mięśniowym:
 nie podaje
 TAK (lokalizacja) .....................................................................................................
Charakter ..................................................................................................................
Czas trwania i pora występowania ............................................................................
8. ZMYSŁY
a. Wzrok
 prawidłowy
 nieprawidłowy ..........................................................
b. Słuch
 prawidłowy
 nieprawidłowy ..........................................................
c. Stosowane mechanizmy kompensacyjne
słuchowy
 okulary
 aparat
Strona:
11
d. Węch
 prawidłowy
 nieprawidłowy ..........................................................
e. Smak
 prawidłowy
 nieprawidłowy ..........................................................
f. Dotyk
 prawidłowy
 nieprawidłowy ..........................................................
 prawidłowy
 nieprawidłowy ..........................................................
9. SKÓRA
a. Stan higieniczny
...................................................................................
b. Zmiany na skórze:
 NIE
 TAK (lokalizacja) .....................................................................................................
Charakter zmian .......................................................................................................................
10. DODATKOWE INFORMACJE (m. in. stosowane leczenie farmakologiczne)
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Strona:
12
Data
Ocena stanu
Diagnoza pielęgniarska
Cel opieki
Plan opieki
Realizacja i ocena
opieki
Strona:
13
Ocena efektów procesu pielęgnowania:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Ocena przygotowania pacjenta i ewentualnie jego rodziny do samopielęgnacji lub zastąpienia w samoopiece (w
szpitalu i w środowisku domowym):
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
Tematy i zagadnienia dotyczące edukacji zdrowotnej pacjenta i jego rodziny podejmowane podczas
hospitalizacji chorego w oddziale internistycznym
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Strona:
14
SCHEMAT RAPORTU PIELĘGNIARSKIEGO
Raport z dyżuru rannego/popołudniowego z dnia……………………………………………
Stan chorych przy przyjęciu dyżuru (podać liczbę)…….………………………..…………..
Wypisano (podać liczbę, nazwiska chorych i imiona)………………………………………
Przyjęto (podać liczbę, nazwiska chorych i imiona)………………………………………..
Opisuje się chorych w następującej kolejności:
a) chorzy nowo przyjęci
b) chorzy, którzy są pod ścisłą obserwacją (w ciężkim stanie)
c) pozostali chorzy
Opis nowo przyjętych:
Imię i nazwisko chorego, wiek, godzinę przyjęcia, rozpoznanie wstępne.
Zachowanie pacjenta, jego reakcję na hospitalizację, dolegliwości i problemy jakie pacjent (bądź
opiekun) zgłasza.
Ocena stanu fizycznego i psychicznego chorego.
Zaburzenia i nieprawidłowości podstawowych funkcji życiowych (temp, tętno, RR).
Zlecenia, reakcja chorego na pierwsze zabiegi.
Opis chorych w ciężkim stanie:
Imię i nazwisko, rozpoznanie, dokładna ocena stanu fizycznego i psychicznego chorego na podstawie
wywiadu z pacjentem, obserwacji, analizy dokumentacji, pomiarów.
Wykonane zabiegi, badania i czynności pielęgnacyjne.
Dyżur przekazuje
Podpis studentki (a)
Dyżur odbiera
Podpis studentki (a).
Strona:
15
DODATKOWA DOKUMENTACJA
Strona:
16
KARTA OBSERWACJI I LECZENIA BÓLU
ODDZIAŁ
………………………………..................
Nr historii choroby…………………………………
IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA
…………………………………………..
Data…………………………………
WIEK
…………………………………………..
GODZINA
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1
2
3
4
UMIEJSCOWIENIE BÓLU
Natężenie
Wpływ bólu na
lekki
umiarkowany
silny
bardzo silny
oddychanie
poruszanie się
sen/ wypoczynek
nastrój
Podany lek p/ bólowy (nazwa,
dawka, droga podania)
brak poprawy
Skuteczność leczenia
częściowa poprawa
farmakologicznego
ustąpienie bólu
Objawy uboczne: nudności (n), wymioty (w), retencja moczu (r),
depresja oddychania (d), senność (s), splątanie (sp), zaparcia (z)
zmiana pozycji
Inne sposoby zwalczania bólu
masaż
zajęcia odwracające uwagę
techniki relaksacyjne
stosowanie ciepła
Stosowanie zimna
informowanie
inne
Reakcja na zastosowane
brak poprawy
metody
częściowa poprawa
ustąpienie bólu
Uwagi:
Skala natężenia bólu: 0- brak
bólu, 2- lekki ból, 4- umiarkowany ból, 6- silny ból, 8- bardzo silny ból, 10- ból niemożliwy do zniesienia
0
1
2
3
4
5
Strona:
17
5
6
KARTA OBSERWACJI WKŁUCIA OBWODOWEGO
ODDZIAŁ
………………………………...................
IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA
……………………………………………
WIEK
…………………………………………….
ZAŁOŻENIE KANIULI
MIEJSCE
WKŁUCIA
OPATRUNEK
T*
0*
DATA
Nr historii choroby…………………………………
OBSERWACJA MIEJSCA WKŁUCIA
PODPIS
DOBA
O*
1*
2*
3*
4*
5*
PODPIS
USUNIĘCIE KANIULI
OPATRUNEK
ZMIANA
T*
0*
PODPIS
DATA
GODZINA
PODPIS
UWAGI
IR
W
II R
W
LEGENDA
0*-- miejsce założenia kaniuli bez zmian
1*-słaby ból i lekkie zaczerwienienie w okolicy
miejsca wkłucia
2*- ból w okolicy miejsca wkłucia, rumień, obrzęk
3*- ból w przebiegu kaniuli, stwardnienie w okolicy
miejsca wkłucia
4*- ból, zaczerwienienie i namacalne stwardnienie
żyły na przebiegu kaniuli
5*- ból, zaczerwienienie i namacalne stwardnienie
żyły na przebiegu kaniuli, twardy naciek w
okolicy wkłucia, gorączka
T*- opatrunek tradycyjny
0*- opatrunek okluzyjny
III R
W
IV R
W
VR
W
VI R
W
VII R
W
KARTA BILANSU PŁYNÓW
Strona:
18
ODDZIAŁ
IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA
WIEK
………………………………..................
……………………………………………
…………………………………………….
Nr historii choroby…………………………………
DROGA PODANIA PŁYNÓW
DATA
GODZINA
PŁYNY DOUSTNE
PŁYNY DOŻYLNE
MOCZ
BILANS
DYŻUR RANNY
OD…. DO…..
DYŻUR
POPOŁUDNIOWY
OD…. DO……
RAZEM
DYŻUR RANNY
OD…. DO…..
DYŻUR
POPOŁUDNIOWY
OD…. DO……
RAZEM
DYŻUR RANNY
OD…. DO…..
DYŻUR
POPOŁUDNIOWY
OD…. DO……
RAZEM
Strona:
19
Skala punktowa oceny ryzyka rozwoju odleżyn NORTON
Czynniki ryzyka
4
3
2
1
A Stan fizykalny
dobry
dość dobry
średni
bardzo ciężki
B Stan świadomości
pełna
przytomność i
świadomość
apatia
zaburzenia
świadomości
stupor lub
śpiączka
Aktywność,
zdolność
C
przemieszczania
się
chodzi
samodzielnie
chodzi z
asystą
porusza się
stale
tylko na wózku pozostaje w
inwalidzkim
łóżku
Stopień
samodzielności
D
przy zmianie
pozycji
pełna
ograniczona
bardzo
ograniczona
Czynności
E zwieraczy odbytu i
cewki moczowej
pełna
sprawność
zwieraczy
zazwyczaj
sporadyczne
nietrzymanie
moczenie się
moczu
całkowita
niesprawność
całkowite
nietrzymanie
moczu i
stolca
Ryzyko odleżyn stwierdza się u pacjenta z wynikiem równym 14 pkt lub niższym
Strona:
20
Przewodnik
do
oceny
stanu
biopsychospołecznego
internistycznego w karcie bieżącej oceny
pacjenta
Chora/y w stanie zdrowia ……(bardzo ciężkim, ciężkim, dość dobrym, dobrym).
Przyjęta/y z ……….(podejrzeniem, zaostrzeniem, z …………..).
W porównaniu do (dnia, dyżuru) poprzedniego stan zdrowia chorej/ego uległ……….zmianie,
poprawie, pogorszeniu, nie uległ zmianie.
Chora/y przytomna/y, nieprzytomna/y, chodząca/y, leżąca/y.
Samodzielna/y (niesamodzielna/y, częściowo samodzielna/y) w czynnościach dnia
codziennego.
Leżąca/y z zachowaną ruchomością własną (z ograniczoną, częściowo zachowaną
ruchomością w obrębie łóżka - zakres). Widoczne przykurcze (znacznego, niewielkiego)
stopnia w stawach………Występują (niewielkie, znacznego stopnia) zaniki mięśniowe w
kończynach……………
W skali ryzyka odleżyn ……..(np. Douglas, Norton) zagrożenie powstaniem odleżyn
jest……….(małe, średnie, wysokie) i wynosi……pkt, zagrożenia odleżynami brak.
Skóra (blada, szara, różowa, z sinicą na ……………., zażółcona, wilgotna, spocona, sucha,
chłodna, ciepła, pomarszczona, dobrze napięta, słabo napięta Na…….(ramieniu,
przedramieniu, prawym, lewym udzie, pośladku/ach - precyzyjna lokalizacja) powstała/o/y,
utrzymuje/ą się, występuje/ą, widoczne/y są/jest ……….(opis wszystkich zmian: plama,
wysypka drobnoplamista, drobnogrudkowa, zaczerwienienie, zasinienie, krwiak, wybroczyna,
pęcherzyk-i, otarcie, obrzęk, przebarwienie, wg skali Torrance’a (opisać wygląd odleżyny:
nieblednące zaczerwienienie, blednące zaczerwienienie, rana o dobrze ograniczonych
brzegach, rana o brzegach otoczonych obrzękiem i zaczerwienieniem, w dnie rany występuje
czerwona ziarnina/żółta masa rozpadłych tkanek, rana pokryta czarną martwicą/włóknikiem,
świeżym naskórkiem), o średnicy około …cm, rana z wysiękiem: ropnym, krwistym,
surowiczym, obfitym, średnim, małym, rana: powierzchowna, głęboka, rana pokryta/ranę
pokryto: tradycyjnym opatrunkiem/nowoczesnym opatrunkiem (podać nazwę, od kiedy). Na
……..(podać miejsce) założono/utrzymuje się (od kiedy) wkłucie obwodowe typu venflon,
pokryto/e opatrunkiem włókninowym.
Oddech: w liczbie………./min, (nie-) słyszalny, charakter/rytm (świszczący, charczący,
płytki, spłycony, pogłębiony, głęboki, regularny, nieregularny, Cheyne-Stoksa, Biota,
Kussmaula).
Chory oddycha/oddychał tlenem (stale, okresowo), przez (cewnik, kaniulę, maskę, maskę
Venturiego), o przepływie …………(l/min), o stężeniu …….%.
U chorej/ego wystąpiła/utrzymywała się duszność: stała, okresowa, wdechowa, wydechowa ,
mieszana, z udziałem dodatkowych mięśni oddechowych……………………………………
Tolerancja wysiłku fizycznego (wg skali NYHA).
Występuje/występował kaszel (stały, okresowy, suchy, wilgotny), z odksztuszaniem (dużej,
niewielkiej ilości wydzieliny śluzowej, ropnej, krwawej).
Chory/a ma/miał prowadzoną kartę obserwacyjną, chorej/choremu założono kartę
obserwacyjną, pomiary co ………..godz/min.
Saturacja…………, wahała się od …. (podać max. wartość) do ….(podać min. wartość).
CTK……..mmHg, wahało się od …. (podać max. wartość) do ….(podać min. wartość).
Tętno ……ud/min., pozostałe cechy dotyczące napięcia, miarowości, wahało się od ….
(podać max. wartość) do ….(podać min. wartość).
Pacjent/ka posiłek/posiłki (śniadanie, II śniadanie, obiad, podwieczorek, kolację, II kolację) z
diety ……………..(nazwa) zjadła w całości, częściowo, chętnie, niechętnie.
Brak łaknienia stały, okresowy, spowodowany………, chora/y karmiona/y przez zgłębnik
żołądkowy z…….(PCV, poliuretanu), założony od……(kiedy), metodą….…(porcji,
Strona:
21
przerywaną, ciągłego wlewu), z wykorzystaniem diety…..(płynnej bogatoodżywczej,
przemysłowej), …………(ile razy) w ciągu dyżuru.
Pacjent/ka ma prowadzony bilans płynów, do pęcherza moczowego ma założony cewnik
Foleya z…….(PCV, lateksu, silikonu), od…….(kiedy), do godz………..w worku zwykłym
na mocz/w worku z zastawką antyrefluksową zgromadziło się…….ml moczu barwy……..,
przyjął/ęła doustnie ……….ml, dożylnie…………ml płynów.
Mocz oddaje samodzielnie, do basenu, do pieluchomajtek. W ciągu dyżuru oddała mocz ….
razy (nie), sygnalizuje (nie) potrzebę. Występuje nietrzymanie moczu.
Pacjent/ka oddał/a, (nie) stolec o konsystencji prawidłowej, płynnej, papkowatej, …razy,
barwy……., zapachu………..
Pacjent/ka skarży/ła się (zgłasza)……(miejsce na opis wszystkich zgłaszanych dolegliwości).
Około godziny, w czasie dyżuru …..(opis wszystkich sytuacji, które wystąpiły w czasie
opisywanym (ból, wymioty, kaszel, krwawienie itd.).
W czasie dyżury chory/a miał/a wykonane badania……………………………………………
Pacjent/ka spokojna/y (pobudzony/a), w dobrym kontakcie słownym, samodzielnie nawiązuje
i podtrzymuje kontakt z personelem (nie nawiązuje, kontakt tylko na żądanie, bez kontaktu
werbalnego, możliwy do nawiązania tylko kontakt pozawerbalny). Reaguje na dotyk, głos, nie
reaguje na bodźce. Nastrój (wyrównany, obniżony, podwyższony z powodu ……). Pacjent/ka
chętnie współpracuje/nie współpracuje, poddaje się zaleceniom i zabiegom (chętnie,
niechętnie), nie poddaje się, odmawia wykonania.
Pacjent/ka samotny/a, nikt go nie odwiedził. Pacjenta/kę odwiedził/a…………, rodzina
zainteresowana stanem zdrowia chorego/ej (nie).
Strona:
22
KWESTIONARIUSZ OCENY STOPNIA ODŻYWIENIA (MNA)- badanie przesiewowe
(skryning)
I.
Wersja skrócona (MNA – SF):
A. Czy przyjmowanie pokarmów w okresie ostatnich trzech m-cy zmieniło się z powodu utraty
apetytu, problemów z trawieniem, żuciem czy połykaniem?
o
W dużym stopniu
- 0 pkt
o
W umiarkowanym stopniu
- 1 pkt
o
Nie zaobserwowano
- 2 pkt
B. Utrata masy ciała w ostatnich trzech miesiącach
o
Więcej niż 3 kg
o
Badana osoba nie wie, nie potrafi sprecyzować – 1 pkt
o
Utrata masy ciała wynosząca 1-3 kg
- 2 pkt
o
Bez utraty masy ciała
- 3 pkt
- 0 pkt
C. Mobilność / zdolność do samodzielnego przemieszczania się
o
Nie opuszcza sam(a) łóżka lub krzesła
o
Jest w stanie sam(a) podnieść się z łóżka
o
- 0 pkt
lub krzesła, lecz nie wychodzi na zewnątrz
- 1 pkt
Wychodzi samodzielnie z domu
- 2 pkt
D. Czy w ciągu ostatnich trzech m-cy wystąpiła choroba o przebiegu ostrym lub stres o
znacznym nasileniu?
o
Tak
- 0 pkt
o
Nie
- 2 pkt
E. Problemy neuropsychologiczne:
o
Umiarkowanego stopnia otępienie lub depresja – 1 pkt
o
Bez problemów psychologicznych
- 2pkt
F. Wskaźnik masy ciała (BMI)
o
BMI poniżej 19
o
BMI > lub =19 i < 21
- 1 pkt
o
BMI > lub = 21 i < 23
- 2 pkt
o
BMI > lub = 23
- 0pkt
- 3 pkt
Wynik końcowy ……../14
Interpretacja:
Liczba pkt w badaniu przesiewowym, maks. 14 pkt:
Strona:
23

11 lub więcej pkt - stan odżywienia prawidłowy, bez zagrożenia, nie wymaga kontynuacji
MNA

10 lub mniej pkt – możliwość niedożywienia – kontynuacja MNA
II.
Wersja pełna MNA – ocena obejmuje dodatkowo następujące elementy:
G. Mieszka poza placówką opiekuńczo –leczniczą:
o
Nie
- 0 pkt
o
Tak
- 1 pkt
H. Przyjmuje więcej niż trzy leki na dobę:
I.
o
Tak
- 0 pkt
o
Nie
- 1 pkt
Odleżyny lub owrzodzenia:
o
Tak
- 0 pkt
o
Nie
- 1 pkt
J. Liczba posiłków spożywanych dziennie przez pac jęta:
o
Jeden posiłek
-0 pkt
o
Dwa posiłki
-1 pkt
o
Trzy posiłki
-2 pkt
K. Wybrane wskaźniki spożycia białka:
 co najmniej jeden posiłek
z produktów mlecznych(mleko, ser, jogurt)
TAK /NIE
 dwa lub więcej posiłków
zawierających jajka lub rośliny strączkowe na tydzień
TAK / NIE
 mięso, ryby lub drób codziennie
TAK /NIE
o
0-1 raz TAK
- 0 pkt
o
2 razy TAK
- 0,5 pkt
o
3 razy TAK
- 1 pkt
L. Spożywa co najmniej dwa razy dziennie warzywa lub owoce:
o
Nie
- 0 pkt
o
Tak
- 1 pkt
M. Ilość płynów (woda, sok, kawa, herbata, mleko) spożywanych dziennie:
o
Poniżej 3 szklanek
- 0 pkt
Strona:
24
o
Od 3-5 szklanek
- 0,5 pkt
o
Więcej niż 5 szklanek
- 1 pkt
N. Sposób odżywiania:
o
Nie jest w stanie jeść samodzielnie
- 0 pkt
o
Je samodzielnie z trudnością
- 1 pkt
o
Je samodzielnie
- 2 pkt
O. Samoocena stanu odżywienia:
o
Ocenia się jako osoba niedożywiona
- 0 pkt
o
Nie potrafi ocenić stanu odżywienia
- 1 pkt
o
Ocenia się jako osoba nie mająca
problemów z odżywianiem
- 2 pkt
P. W porównaniu z innymi osobami w tym samym wieku, jak pacjent ocenia swój stan zdrowia –
jako:
o
Gorszy
- 0 pkt
o
Nie wie
- 0,5 pkt
o
Tak samo dobry
- 1 pkt
o
Lepszy
- 2 pkt
Q. Obwód ramienia:
o
< 21 cm
o
> lub = 21cm i < 22 cm
o
> lub = 22 cm lub więcej
- 0 pkt
- 0,5 pkt
- 1 pkt
R. Obwód łydki:
o
< 31 cm
- 0 pkt
o
> lub = 31 cm
- 1 pkt
Wynik końcowy (łączna liczba pkt uzyskanych za odpowiedzi od pytania A do R):
……../30
Interpretacja:

24 lub więcej pkt – stan odżywienia dobry,

17 – 23,5 pkt – ryzyko niedożywienia,

Poniżej 17 pkt - niedożywienie
Strona:
25