FORMULARZ ZGŁOSZENIA na kurs - Dolnośląska Okręgowa Izba

DOLNOŚLĄSKA OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH WE WROCŁAWIU
FORMULARZ ZGŁOSZENIA na kurs
„Angielski w pracy zawodowej pielęgniarki, położnej”
kurs podstawowy/kurs średniozaawansowany1
1. Dane personalne
NAZWISKO
IMIĘ
Data urodzenia: (DD-MM-RRRR)
MIEJSCE URODZENIA
Numer rejestru prawa wykonywania zawodu
Telefon do kontaktu
Adres e-mail
PESEL
2. Adres zamieszkania/korespondencyjny
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica lub miejscowość
Numer domu
Numer mieszkania
3.Miejsce pracy
Nazwa zakładu pracy
4. Staż pracy zawodzie pielęgniarki/położnej wynosi........................................................
5. Wykształcenie zawodowe................................................................................................
/ pełna nazwa szkoły medycznej/uczelni, wydziału/
DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:
1. Kserokopię prawa wykonywania zawodu.
Data, .............................................
1
Niepotrzebne skreślić.
………………….............................
/czytelny podpis wnioskodawcy/