PGM-RM 1 Wniosek o najem lokalu

PGM – RM1
REFERAT MIESZKANIOWY
obowiązuje od 16.06.2014 r.
Słupsk, dn. ........................
Nazwisko i imię..............................................................................................................................................................
Adres korespondencyjny ..............................................................................................................................................
Telefon............................................................................
PESEL............................................................................
WNIOSEK O NAJEM LOKALU
I. Wnioskodawca
1. Imię i nazwisko ..............................................................................................................................................
2. Data urodzenia................................ stan cywilny ................................................................. ..........................
3. Adres i data zameldowania na pobyt stały ......................................................................................................
...................................................................................................
( potwierdzone przez Ewidencję Ludności )
4. Czy wnioskodawca posiada tytuł prawny do zajmowania innego lokalu mieszkalnego lub domu
jednorodzinnego podać adres
..........................................................................................................................................................................
5. Wysokość osiąganych dochodów:
dochód brutto pomniejszony o składki ZUS i koszty uzyskania przychodu z ostatnich trzech miesięcy
całego gospodarstwa domowego.
..............................................................................................................................................................................
(obowiązkowo potwierdzony przez zakłady pracy)
II. Współmałżonek (konkubina, konkubent)
1. Imię i nazwisko ...................................................................................................................... ...........................
2. Data urodzenia ..................................................................................................................................................
3. Adres i data zameldowania na pobyt stały
................................................................................................................................................................................
(potwierdzone przez Ewidencję Ludności)
4. Czy współmałżonek posiada tytuł prawny do zajmowania innego lokalu mieszkalnego lub domu
jednorodzinnego podać adres
...................................................................................................................................... ............................................
5. Wysokość osiąganych dochodów:
dochód brutto pomniejszony o składki ZUS i koszty uzyskania przychodu z ostatnich trzech miesięcy
całego gospodarstwa domowego.
....................................................................................................................................................................................
(obowiązkowo potwierdzony przez zakłady pracy)
III. Czy wnioskodawca lub współmałżonek w okresie ostatnich pięciu lat od dnia złożenia wniosku
o najem nie zbył lub nie przekazał innym osobom prawa najmu lub własności do innego lokalu?
Tak (należy podać dokładny adres oraz datę zbycia)……………………………………………………………….
Nie
Przedsiębiorstwo Gospodarki Mieszkaniowej Sp. z o.o., 76-200 Słupsk, ul. Tuwima 4
tel.+48 (59) 842 52 22 do 24, faks: +48 (59) 842 80 48,
e-mail: [email protected], www.pgm.slupsk.pl
Kapitał zakładowy: 2.379.300 zł; REGON: 771285155, NIP: 839-000-79-64
Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym Gdańsk - Północ w Gdańsku VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS:0000108416
Referat Mieszkaniowy, 76-200 Słupsk, Plac Zwycięstwa 4, tel. :+48(59) 84 87 687, (pokój nr 6 )
PGM – RM1
REFERAT MIESZKANIOWY
obowiązuje od 16.06.2014 r.
IV. Osoby ubiegające się o uprawnienie do wspólnego zamieszkiwania w lokalu (np. dzieci, bądź osoby
pozostające pod opieką wnioskodawcy) :
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Rok urodzenia
Dochód brutto pomniejszony o składki
ZUS i koszty uzyskania przychodu
z ostatnich 3 miesięcy (potwierdzony
stosownym dokumentem)
V. Warunki zamieszkiwania wnioskodawcy
Zarządca budynku stwierdza:
1. Najemcą mieszkania, w którym zamieszkuje wnioskodawca jest………………………………………………......
na podstawie decyzji o przydziale numer ............................. z dnia………………………………………………….
wydanej przez ..................................................................... lub umowy najmu zawartej w dniu…………………….
na podstawie…………………………………………………………………………………………………………..
lub właścicielem mieszkania jest ....................................................................... na podstawie aktu notarialnego
Nr ............................................... z dnia ..........................................................
W/w decyzja o przydziale (umowa najmu) zawarta została na czas określony do czasu otrzymania
mieszkania spółdzielczego, na czas nieokreślony, na czas remontu innego lokalu- inne……………………………….
..........................................................................................................................................................
(podkreślić lub wpisać właściwe)
2. Osobami wymienionymi w decyzji o przydziale są (stopień pokrewieństwa)
........................................................................................................................................................ ...................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Przedsiębiorstwo Gospodarki Mieszkaniowej Sp. z o.o., 76-200 Słupsk, ul. Tuwima 4
tel.+48 (59) 842 52 22 do 24, faks: +48 (59) 842 80 48,
e-mail: [email protected], www.pgm.slupsk.pl
Kapitał zakładowy: 2.379.300 zł; REGON: 771285155, NIP: 839-000-79-64
Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym Gdańsk - Północ w Gdańsku VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS:0000108416
Referat Mieszkaniowy, 76-200 Słupsk, Plac Zwycięstwa 4, tel. :+48(59) 84 87 687, (pokój nr 6 )
PGM – RM1
REFERAT MIESZKANIOWY
obowiązuje od 16.06.2014 r.
3. Dane dotyczące mieszkania:
a) jest rozkładowe - przechodnie
b) składa się z .............. pokoju (pokoi) o powierzchni każdego pokoju:
1. ............. m², 2. ............. m², 3. ............ m², 4. ............. m², 5. ............ m² oraz kuchni o powierzchni .............. m².
Inne pomieszczenia wchodzące w skład mieszkania ..................................................................................................
.............................................................................................................................................
Powierzchnia pokoi wynosi ............. m². Powierzchnia użytkowa wynosi ............... m².
c) mieszkanie zajmowane jest samodzielnie, czy wspólnie z innym najemcą (podkreślić
właściwe), wspólnymi pomieszczeniami są ................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Mieszkanie położone na ............... (wpisać kondygnację) i wyposażone w instalację wodną,
kanalizacyjną, gazową, centralnego ogrzewania, wc, łazienkę (właściwe podkreślić).
Pieczęć główna
zarządcy budynku
Pieczęć imienna
potwierdzającego wniosek
W przypadku lokalu własnościowego
dane potwierdza właściciel lokalu
własnoręcznym podpisem
4. Okres zamieszkiwania i zameldowania
Wydruk meldunkowy z Ewidencji Ludności we właściwym
Urzędzie wszystkich osób zameldowanych na pobyt stały
i osób zameldowanych na pobyt czasowy
VI. Warunki zamieszkiwania współmałżonka wnioskodawcy
Zarządca budynku stwierdza:
1. Najemcą mieszkania, w którym zamieszkuje wnioskodawca jest…………………………………………………
na podstawie decyzji o przydziale numer ............................. z dnia………………………………………………...
wydanej przez ..................................................................... lub umowy najmu zawartej w dniu…………………...
na podstawie…………………………………………………………………………………………………………
lub właścicielem mieszkania jest .............................................................. na podstawie aktu notarialnego
Nr ............................................. z dnia …………………………….
W/w decyzja o przydziale (umowa najmu) zawarta została na czas określony do czasu otrzymania
mieszkania spółdzielczego, na czas nieokreślony, na czas remontu innego lokalu- inne……………………………….
...........................................................................................................................................................................................
(podkreślić lub wpisać właściwe)
2. Osobami wymienionymi w decyzji o przydziale są (stopień pokrewieństwa)
........................................................................................................................................ ..........................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
3. Dane dotyczące mieszkania:
a) jest rozkładowe - przechodnie
b) składa się z .............. pokoju (pokoi) o powierzchni każdego pokoju:
1. ............. m², 2. ............. m², 3. ............ m², 4. ............. m², 5. ............ m² oraz kuchni o
powierzchni .............. m².
Inne pomieszczenia wchodzące w skład mieszkania ................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Powierzchnia pokoi wynosi ............. m². Powierzchnia użytkowa wynosi ............... m².
Przedsiębiorstwo Gospodarki Mieszkaniowej Sp. z o.o., 76-200 Słupsk, ul. Tuwima 4
tel.+48 (59) 842 52 22 do 24, faks: +48 (59) 842 80 48,
e-mail: [email protected], www.pgm.slupsk.pl
Kapitał zakładowy: 2.379.300 zł; REGON: 771285155, NIP: 839-000-79-64
Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym Gdańsk - Północ w Gdańsku VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS:0000108416
Referat Mieszkaniowy, 76-200 Słupsk, Plac Zwycięstwa 4, tel. :+48(59) 84 87 687, (pokój nr 6 )
PGM – RM1
REFERAT MIESZKANIOWY
obowiązuje od 16.06.2014 r.
c) mieszkanie zajmowane jest samodzielnie, czy wspólnie z innym najemcą (podkreślić
właściwe), wspólnymi pomieszczeniami są ..............................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Mieszkanie położone na ............... (wpisać kondygnację) i wyposażone w instalację wodną,
kanalizacyjną, gazową, centralnego ogrzewania, wc, łazienkę (właściwe podkreślić).
Pieczęć główna
zarządcy budynku
Pieczęć imienna
potwierdzającego wniosek
W przypadku lokalu własnościowego
dane potwierdza właściciel lokalu
własnoręcznym podpisem
4. Okres zamieszkiwania i zameldowania
Wydruk meldunkowy z Ewidencji Ludności we właściwym
Urzędzie wszystkich osób zameldowanych na pobyt stały
i osób zameldowanych na pobyt czasowy
VII. Czy wnioskodawca składał wcześniej wniosek o najem mieszkania komunalnego? Jeżeli tak to
kiedy, należy podać rok ...................
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (obejmujące jakiekolwiek operacje wykonywane na
danych osobowych, takie jak zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, opracowywanie, zmienianie, udostępnianie i usuwanie,
a zwłaszcza te, które wykonuje się w systemach informatycznych) przez Przedsiębiorstwo Gospodarki Mieszkaniowej Sp. z o. o.
z siedzibą w Słupsku ul. Tuwima 4, 76-200 Słupsk o numerze KRS: 0000108416, w zakresie identyfikujących mnie: imion,
nazwisk, imion i nazwisk rodziców, nr PESEL, numerów i serii dokumentów tożsamości, daty i miejsca urodzenia, adresu
zamieszkania, adresu korespondencyjnego, adresu zameldowania, wysokości dochodów, PIT, miejsce pracy, stanu cywilnego,
stopnia pokrewieństwa, nr telefonu, w tym także danych wrażliwych, ujawniających bezpośrednio lub w kontekście: dane
o stanie zdrowia, nałogach lub dane dotyczące skazań i innych orzeczeń wydanych w postępowaniu sądowym lub
administracyjnym* w celu podjęcia działań przed zawarciem umowy najmu (stworzenie listy osób oczekujących na przydział
lokalu, realizacja wniosku o najem lokalu) oraz wykonanie zawartej umowy najmu lokalu. Wiem, iż wyrażenie zgody jest
dobrowolne, ale niezbędne do realizacji wskazanego celu oraz, że mam prawo do odwołania zgody, a także wglądu w treść
przetwarzanych danych osobowych, które mnie dotyczą, ich kontroli, uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania, żądania
usunięcia w każdym czasie.
* niepotrzebne skreślić
........................................................
/czytelny podpis wnioskodawcy/
UWAGA!
W przypadku osób, które przybyły do Słupska z zamiarem stałego pobytu, a nie posiadają zameldowania
na pobyt stały na terenie innej gminy, dodatkowo należy udokumentować zamieszkiwanie na pobyt
stały lub czasowy na terenie miasta Słupska lub zatrudnienie bądź korzystanie z Miejskiego Ośrodka
Pomocy Rodzinie w Słupsku.
Do wniosku należy załączyć pisemne uzasadnienie.
Wnioskodawca
jest
zobowiązany do
każdorazowego
powiadamiania
korespondencyjnego, a także wszelkich zmianach dot. stanu rodzinnego cywilnego.
o
zmianie
Przedsiębiorstwo Gospodarki Mieszkaniowej Sp. z o.o., 76-200 Słupsk, ul. Tuwima 4
tel.+48 (59) 842 52 22 do 24, faks: +48 (59) 842 80 48,
e-mail: [email protected], www.pgm.slupsk.pl
Kapitał zakładowy: 2.379.300 zł; REGON: 771285155, NIP: 839-000-79-64
Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym Gdańsk - Północ w Gdańsku VIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS:0000108416
Referat Mieszkaniowy, 76-200 Słupsk, Plac Zwycięstwa 4, tel. :+48(59) 84 87 687, (pokój nr 6 )
adresu